Д-р Костадин Карачоров, уролог-хирург: ОТОЦИ И ВИСОКО КРЪВНО ГОВОРЯТ ЗА БОЛНИ БЪБРЕЦИ
Неправилното хранене, тежкият физически труд и инфекциите могат да съсипят бъбреците само за няколко дни
- Острият постстрептококов гломерулонефрит е разновидност на гломерулонефритите. С какво се характеризира той?
- Сравнително рядък тип гломерулонефрит, който се характеризира с остро протичане и в повечето случаи с пълно оздравяване на пациентите. Най-често заболяването се проявява след гърлена или кожна инфекция, причинена от бета-хемолитични стрептококи. В последните години с ограничаване честотата на стрептококовите инфекции острият гломерулонефрит се среща все по-рядко. Боледуват предимно момчета на възраст между 5 и 15 години. Няколко дни след проявата на гърлена или кожна инфекция започват да се наблюдават типичните прояви на болестта. Първоначално настъпва ограничаване на уринирането, което е последвано от макроскопска хематурия, хипертония и появата на леки отоци, предимно по лицето и пръстите. Острият постстрептококов гломерулонефрит протича с т.нар. нефритен синдром.
Урината обикновено е от розова до кафява
Постепенно се появява и тежест в поясната област двустранно, гадене, повръщане, лек субфебрилитет. Обикновено олигурията, хематурията и отоците преминават за няколко дена.
Много по-често от описаната класическа форма се среща субклинично протичане - без олигурия, без хипертония и без макроскопска хематурия - в този случай се наблюдават само отклонения в уринните показатели.От лабораторните изследвания, освен установяването на патологични промени в урината и най-често нормален креатинин и урея, се наблюдава повишение на антителата, които организмът изработва спрямо определени структури на стрептококите. Наричат се антистрептолизини.
Острият постстрептококов гломерулонефрит обикновено е самоограничаващо се заболяване, което не води до усложнения. В много редки случаи може да настъпи остра бъбречна недостатъчност.
- Какво лечение се прилага в тези случаи?
- Лечението е предимно симптоматично. Изисква се болният да е в покой, да приема малко количество течности и сол. Храната трябва да е напълно безсолна, а количеството на приетите течности да не надхвърля диурезата от предния ден плюс още 500 мл. Медикаментите са: високи дози мощни диуретици, като фурантрил. Едновременно с това се прилагат и калциеви антагонисти, които повлияват добре артериалната хипертония. Ако в хода на протичането на болестта се докаже и изолира стрептококов причинител, се започва лечение с антибиотици, което обикновено продължава около 7-10 дена.
обикновено болните оздравяват и заболяването не се повтаря
Гломерулонефритът с минимални промени е изключително често заболяване сред децата. В по-голямата си част гломерулонефритите при тях се дължат именно на тази форма. При възрастните това заболяване се среща изключително рядко - смята се, че при тях еквивалент на гломерулонефрита с минимални изменения е мезангиопролифератният гломерулонефрит.
Именно тази форма гломерулно заболяване се дължи на факта, че всъщност при нормална светлинна микроскопия няма каквито и да е изменения в гломерулите и това може до голяма степен да заблуди лекаря. В действителност обаче, след прилагането на електронна микроскопия, се установяват характерни изменения в областта на гломерулната мембрана, което служи и за поставянето на диагнозата.
- Как можем да разпознаем заболяването?
- Гломерулонефритът протича с бързо настъпващ нефрозен синдром - бледи отоци по глезените и около очите, които понякога могат да се усложнят и с настъпването на плеврални изливи и асцит. Обикновено не се откриват хематурия и хипертония.
От лабораторните изследвания прави впечатление наличието на високоселективна протеинурия, т.е. увредените гломерули пропускат само нискомолекулни протеини, най-често албумин, в урината. В резултат на това в кръвта възниква дефицит на албумин, което обуславя и наличието на оточен синдром. Едновременно с това се наблюдава повишена склонност към тромбози и рецидивиращи бактериални инфекции.
Лечението на заболяването започва с високи дози кортикостероид. За съжаление немалък процент от пациентите са резистентни на този вид терапия. Ето защо при тях още в началото на болестта се започва с имуносупресори и цитостатици. Същевременно се прилага и симптоматично лечение и
рязко ограничаване на белтъчния прием
Заболяването има хронично-рецидивиращ ход и често на базата на инфекция или алергия се обостря. При него, за разлика от острия постстрептококов гломерулонефрит, не настъпва оздравяване и процентът на пациентите, развили бъбречна недостатъчност, е значителен.
- Какво се крие зад понятието огнищно-сегментна гломерулна склероза?
- Огнищно-сегментната гломерулна склероза е понятие, което обединява няколко различни заболявания със сходна хистологична характеристика. Най-често на светлинна микроскопия се наблюдава засягане на определени сегменти при част от гломерулите (огнищно), като промените се изразяват в стеснение на съдовите лумени и постепенно втвърдяване на съдовата стена.
Когато заболяването е първично, обикновено произходът му е неизвестен и симптомите се владеят от нефрозния синдром. Вторичната огнищно-сегментна гломерулна склероза представлява напреднал стадий на пролиферативните гломерулонефрити и на васкулитите, в някои случаи тя може да се дължи и на някои бъбречни или извънбъбречни заболявания (сърповидноклетъчна анемия, хероинова нефропатия и др.).
- Кои хора страдат от нея?
- Боледуват деца и възрастни. В хода на протичането заболяването много наподобява симптоматиката, която се открива при гломерулонефрита с минимални промени. Тук обаче, освен наличието на високоселективна протеинурия и тежки и трудно поддаващи се на лечение отоци, се установяват и артериална хипертония, и наличие на множество кръвни клетки в урината.
- А лечението?
- Лечението на този вид бъбречно заболяване
е изключително трудно
Само 20-30 процента от пациентите с първична огнищно-сегментна гломерулна склероза се повлияват от кортикостероидното лечение. При останалите пациенти се започва още в началото с цитостатици, но и този вид терапия има малък успех. От една страна, това се дължи на нефротоксичността на повечето препарати от тази група, а от друга, на неповлияване състоянието на болните, независимо от високите дози прилагани препарати. Ето защо и тук на първо място излиза симптоматичното лечение, изразяващо се в ограничаване приема на животински белтъци, мазнини и готварска сол. Важно е доброто проследяване и мониториране на артериалното налягане, като за лечението на хипертонията се препоръчва приемът на АСЕ-инхибитори.
За съжаление, огнищно-сегментната гломерулна склероза е резистентна на лечение при значителна част от болните и прогресира неотклонно към хронична бъбречна недостатъчност. Тя е причина за около 20% от всички случаи на терминална бъбречна недостатъчност в диализните отделения.
- Наистина ли болестта на Бергер, която е разновидност на гломерулонефритите, е най-разпространеният вид в България?
- Този вид гломерулно заболяване е най-често срещаният гломерулонефрит. Той е особено разпространен в Испания, Франция, България.
Болестта на Бергер е с доказана наследствена предразположеност и фамилност. От нея боледуват предимно деца и млади хора.
- Първичният гломерулонефрит е с неясна етиология и патогенеза. Предполага се, че организмът произвежда патологични антитела, които черният дроб не може да премахне, и те постепенно се натрупват в организма, по-точно в бъбреците.
- Вторичният гломерулонефрит най-често възниква в хода на хронични инфекции, болест на Крон, хроничен улцерозен колит, неопластични заболявания.
Клинично заболяването протича под две форми. Първата има драматичен ход, но прогнозата є е по-добра. Най-често по време на бактериална или вирусна инфекция на гърлото, червата, синусите настъпва макроскопска хематурия, придружена от тежест или тъпа болка в поясната област. Обикновено не се наблюдава хипертония или олигурия. Много важно е различаването на този вид гломерулонефрит от острия постстрептококов гломерулонефрит. И при двата настъпва остро започнала макроскопска хематурия, но при вторичния тя е по време на инфекцията, докато при острия гломерулонефрит е няколко дена (обичайно 7-14 дни) след наличието на някаква инфекция.
Втората форма се открива случайно при диагностициране на артериална хипертония по друг повод. Лабораторното изследване на урината показва наличие на лека протеинурия и микроскопска хематурия.
- А лечението?
- Лечението и тук основно е с помощта на кортикостероиди и цитостатици. Едновременно с това се осъществява и радикално лечение на инфекциозните огнища в организма.
Въпреки това 20-30 процента от пациентите с този вид гломерулонефрит развиват постепенно в рамките на 10-20 години терминална бъбречна недостатъчност, изискваща диализно лечение.
- А кой е вторият по честота гломерулонефрит?
- Мембранозният гломерулонефрит, който е най-честата причина за поява на нефрозен синдром при възрастните.
Както повечето гломерулонефрити, и той е първичен и вторичен. Първата форма на заболяването се отличава с неизвестния механизъм на възникване. Вторичният мембранозен гломерулонефрит може да е резултат на различни подлежащи заболявания - хепатит В, туберкулоза, сифилис, СПИН, различни неопластични заболявания, васкулити,
захарен диабет; може да се наблюдава включително и след приема на различни лекарства –
нестероидни противовъзпалителни медикаменти, каптоприл, и други. Отличаването на двата вида мембранозен гломерулонефрит има изключително важно значение за провеждането на терапията, тъй като само тази форма, която е резултат на лупусен процес, се повлиява от прилагането на кортикостероиди.
- Какво е по-особеното тогава при поставянето на диагнозата?
- Диагнозата на болестта може да се постави единствено на базата на прецизно направена бъбречна биопсия и качествен хистологичен препарат. Установява се образуването на антитела, които атакуват различни части от гломерулната мембрана и водят до постепенното є удебеляване.
- Кого засяга най-често?
- От първичен мембранозен гломерулонефрит боледуват предимно
мъже между 20 и 50-годишна възраст и жени над 40 г.
Началото на заболяването е недоловимо. Постепенно се появяват бледи отоци по долните крайници, лицето. Важно е да са отбележи, че тук не се наблюдава макроскопска хематурия. Артериалната хипертония е късен симптом, който настъпва с влошаване на бъбречната функция.
- Лечението различава ли се от това на другите видове?
- Лечението включва комбинираното прилагане на високи дози кортикостероиди, цитостатици и имуносупресори. Едновременно с това се прилагат хепарин или индиректни антикоагуланти с цел профилактика на възникването на евентуален тромбоемболизъм.
Приблизително при една трета от пациентите с първичен мембранозен гломерулонефрит настъпва спонтанна ремисия на нефрозния синдром, при други - той персистира с години, без да води до влошаване на бъбречната функция, и при останалите - води до хронична бъбречна недостатъчност средно за 5-10 години.
- Мембранопролиферативният гломерулонефрит е следващата разновидност на гломерулонефритите. С какво се характеризира той?
- Мембранопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с постепенно задебеляване на гломерулната стена, в резултат на което настъпва ограничаване на очистващата функция на гломерулите.
Първичната форма обикновено засяга деца, докато вторичната е сравнително по-честа. Тя се дължи на инфекции, автоимунни заболявания, злокачествени болести и други. По механизъм на възникване има три вида мембранопролиферативни гломерулонефрити. Първият и третият вид се отличават по наличието на имунни комплекси в кръвта, които се отлагат по гломерулната мебрана и водят до нейното увреждане. Вторият вид има по-особен механизъм на възникване - настъпва активиране на имунната система по алтернативни пътища, в резултат на което настъпва постепенно изчерпване на някои важни имунни компоненти, които по-късно обуславят и персистирането на болестта. Именно поради това вторият вид мембранопролиферативен гломерулонефрит е по-агресивен и 80 процента от болните развиват терминална бъбречна недостатъчност за 5 до 10 години.
Първичният мембранопролиферативен гломерулонефрит се среща най-често при млади пациенти, като обикновено
започва след инфекция на горните дихателни пътища
Клиничната картина се владее от наличието и на двата синдрома - нефритен и нефрозен. Т.е. в едни случаи на преден план изпъква олигурията, артериалната хипертония и хематурията, докато при други пациенти по-често се наблюдава оточен синдром с повишен риск от тромбози и чести рецидивиращи инфекции.
Става въпрос за сравнително рядко заболяване, което има автоимунен механизъм на възникване. То протича с клиничната картина на бързопрогресиращ гломерулонефрит, често (в около 2/3 от случаите) в съчетание с белодробни кръвоизливи.
Най-често заболяването се среща при хората между 30 и 60 години. То се отличава с подчертана фамилност и генетична предразположеност.
Обикновено болестта започва остро, като първо настъпват белодробните прояви, след което се развива картината на олигурия и бъбречна недостатъчност. Болните са субфебрилни, често не могат да си поемат въздух. Имат чести епизоди от масивни кръвохрачения. Развива се дихателна недостатъчност, изискваща апаратна вентилация. Бъбречното засягане е под формата на бързо развиваща се олигурия, с артерилна хипертония, хематурия, лека или тежка протеинурия, в резултат на което възниква бъбречна недостатъчност.
Белодробните прояви са много тежки и могат да бъдат фатални, но при овладяване на автоимунния възпалителен процес е възможно да претърпят обратно развитие. Обикновено лечението на това гломерулно заболяване включва мощни дози кортикостероиди, цитостатици и плазмозамяна. Последното представлява метод за отстраняване на собствена плазма с цел елиминирне на циркулиращи антитела или имунни комплекси, а кръвните клетки, заедно с белтъчните молекули, се връщат в кръвообращението.
- Системният лупус тежко заболяване ли е?
- Болестта на Goodpasture е много тежко заболяване с висока смъртност в резултат на белодробните усложнения. Системният лупус е заболяване, което често засяга бъбреците.
Лупусът е тежко автоимунно заболяване, което засяга малките кръвоносни съдове, като води до тежки и персистиращи възпалителни изменения в тях. Поради това
лупусът е болест, която обхваща всяка една част от организма
Обикновено нейните най-чести прояви са кожните форми, артритните оплаквания, анемия, плеврити, перикардити, засягане на нервната система и бъбречна патология. Диагностицирането на болестта става с помощта на специални имунологични изследвания, при които се търси наличието на определени антитела. Клинични признаци на бъбречно засягане в хода на лупусния процес се намират в около 50-80 процента от пациентите. В зависимост от хистологичната картина съществуват шест основни вида гломерулонефритни прояви.
При някои от тях на преден план изпъква тежката протеинурия с възникването на трудно повлияващ се на лечение оточен синдром; при други нефритният синдром взима превес. Откриването на макроскопска хематурия е лош прогностичен белег. Артериалната хипертония не е задължителен белег, но откриването є утежнява състоянието.
- Как се поставя самата диагноза?
- Както и при всички гломерулонефрити, диагностицирането на заболяването става с помощта на бъбречна биопсия. Кортикостероидите са метод на избор при лечението на лупусен гломерулонефрит. В началото лечението започва с високи дози, които постепенно се намаляват. При неповлияване на състоянието се прилагат имуносупресори.
При правилно и адекватно лечение в рамките на 10 години едва 10-20 процента от пациентите с диагностициран лупусен гломерулонефрит развиват картината на терминална бъбречна недостатъчност.
Едно интервю на Милена ВАСИЛЕВА
Още по темата
КРЪВТА В УРИНАТА МОЖЕ ДА Е БЕЛЕГ НА БЪБРЕЧНА ТУБЕРКУЛОЗА
Чувал съм за туберкулоза на бъбреците. Възможно ли е това и какво е лечението на тази странна болест?
Русалин Алиев, Кърджали
Не е толкова странна, колкото си мислите. Бъбречната туберкулоза обикновено е следствие от белодробната туберкулоза.
Туберкулозните бактерии достигат до бъбреците чрез кръвния ток. Симптоматиката е често уриниране, придружено с болка и наличие на кръв в урината. Това дава възможност на лекаря да постави диагноза и да продължи да търси специфичните белези на това заболяване. Бъбречната туберкулоза се диагностицира чрез идентификация на туберкулозния бацил в урината. Характерна “находка” от урографията “подкрепя” диагнозата. При разпространение на туберкулозната инфекция върху пикочния мехур се открива характерна находка при цистоскопско изследване, типични изменения настъпват и в скротума (епидидимит) и простатата. При това заболяване се провежда специфично противотуберкулозно лечение, като се прилага терапевтична схема от три туберкулостатика. Ако има значително ангажиране на бъбрека с деструкция на паренхима, може да се предприеме хирургичното му отстраняване. При двустраннно засягане за предпочитане е медикаментозното лечение.
Но трябва да се знае, че при туберкулозата е по-точно да се говори не за оздравяване, а за спиране на инфекциозния процес (или по-добре за ремисия) на болестта. Ако заболяването е ограничено в единия бъбрек, неговото отстраняване води до ремисия.
СОЛИТАРНАТА КИСТА ОБИКНОВЕНО НЕ ИЗИСКВА ЛЕЧЕНИЕ
Каква е симптоматиката при така наречената солитарна киста на бъбрека, как се лекува и какво е лечението на поликистозния бъбрек?
инж. Димитър Карагеоргиев, Лом
Солитарната бъбречна киста обикновено е асимптомна, но понякога е налице лумбална болка и хематурия. Диагностицира се чрез ехография. Често диагнозата е съвсем случайна и се поставя при ултразвуково изследване на коремни органи по повод на други оплаквания. Солитарната киста обикновено не изисква лечение. Понякога се налага оперативното є отстраняване. Колкото до поликистозния бъбрек (поликистозен бъбрек - наследствено автозомно доминантно или автозомно рецесивно заболяване, характеризиращо се с двустранно наличие на многобройни кисти, редуциращи функциониращия бъбречен паренхим) и за него не съществува специфично лечение. При поява на усложнения от типа на инфекции, образуване на камъни или коликообразни болки, се провежда съответно лечение. Усъвършенстването на трансплантационните методи позволява да се помогне на някои от тези пациенти.
УРЕМИЯТА СЕ ЛЕКУВА ВСЕ ПО-УСПЕШНО
Лекува ли се болестта уремия? И ако може, вашите консултанти да дадат повече информация за формирането на това заболяване.
Ивайло Кюркчийски, Перник
Уремия означава биохимични промени в кръвта (със съответна симптоматика), които се наблюдават при напреднала бъбречна недостатъчност, когато бъбреците вече не са в състояние да елиминират отпадните продукти.
Симптомите са повръщане, изпотяване, бледност, понякога гърчове и кома. Заболяването се лекува, при условие че може да се отстрани етиологичният фактор. Например, ако уремията е резултат от запушване на един уретер или на бъбречното легенче, при отстраняване на причината на обструкцията се наблюдава пълно оздравяване. Ако обаче уремията се развива като последен стадий при хроничен гломерулонефрит, тя е терминален етап при необратимо бъбречно заболяване. Днес, благодарение на диализата, прогнозата е значително подобрена.
3 Коментара: