Д-р Симидчиев категоричен: В основата на лечението на COVID-19 е...

В основата на лечението на COVID-19 е управлението на имунния отговор. Това заяви в интервю за БГНЕС пулмологът д-р Александър Симидчиев, началник на отделение в МВР болница.

Ето и пълния текст на интервюто с него:

- Д-р Симидчиев, остана ли още някой в България, който да не вярва в COVID-19?
- Като гледам как част от хората ходят и се трупат в големите търговски вериги, вероятно, има доста, които смятат, че няма вирус, или че са безсмъртни.

- В последно време медиите фокусират общественият интерес главно около ваксината срещу COVID-19, а преди се говореше главно за лечение и за медикаменти, споменаваха се фармацевтични продукти с техните генерични и търговски имена. Появяваха се като една надежда след това изчезваха безследно, отречени. Сега темата ваксина измести темата лекарства.

Ще ви помолим да направите един анализ на базата на вашия клиничен опит, да нарисувате една картина на медикаментозната профилактика ако има такава, на медикаментозната терапия и на реконвалесценцията според днешната лекарска практиката в България?
- Бих искал да обърна внимание на няколко основни положения. Не бива да се противопоставят ваксинопрофилактиката и терапията, защото медикаментите се използват за лечение, което означава, че човекът вече е заразен или се е разболял.

Профилактика се прави, когато подхождаме към здрави хора. Ваксинопрофилактиката е насочена към здравото население, докато терапията е насочена към тези, които вече са заразени или боледуват. От тази гледна точка това са два напълно независими въпроса и това, че медийният интерес циркулира между различни неща не означава, че едното е по-малко важно от другото.

По отношение на терапията вторият важен въпрос е тя да бъде основана на научни препоръки. Всеки един от нас може да има различни предпочитания, но когато като лекари изпращаме послания към обществото това, което говорим трябва да бъде основано на научни публикации. Когато говорим за лекарствени средства, повлияващи инфекцията ще реферирам към неща, които са публикувани в международната медицинска литература.

За това много често от мен ще чуете репликата: „Съжалявам, но нямам достатъчно данни, за да дам мнение по този въпрос“. Не винаги нямам мнение, но не бих го споделил в общественото пространство, ако не съм в състояние да го подкрепя със сигурни резултати, публикувани в медицинската литература.

- Във връзка с това ще ви помолим да коментирате една таблица, която се разхожда из лекарските среди. Тя е публикувана от Източния медицински университет на щата Вирджиния, САЩ. В протокола за лечение на COVID-19, официално приет и одобрен на 3 ноември 2020 г., фигурира една интересна таблица за лечение на болестта в различните й фази.
- Това, което мога да кажа по отношение на таблицата е, че тя е направена по международните правила на съвременната медицинска наука по тази тема.

Да се спрем на кортикостероидите. Първоначално те бяха напълно забранени при това заболяване, защото те потискат силно имунитета. Ако ние потиснем своя имунен отговор, вирусът може да се размножи много в човешкия организъм.

По тази причина те бяха напълно забранени. По-късно бяха направени проучвания в Англия, които доказаха, че един конкретен кортикостероиден препарат намалява с 40% смъртността при болни, които са в интензивно отделение, или са на механична вентилация, или предстои да бъдат на такава.

Толкова успешен ефект до момента не беше постиган, поради което на базата на това проучване кортикостероидите бяха включени в протоколите за лечение, но само за лечение на тежко болни.

Така смъртността беше намалена с около 40%. Оказа се също, че когато си прилагат при по-леко болни извън болнично заведение, тенденцията е при тези хора да няма никакъв ефект, което е равносилно на вреда. В медицината имаме една приказка: ако не е показано, е противопоказано.

Кортикостероидите прилагани в периода, когато заболяването все още не е тежко водеха до това, че болестта протичаше в по-дълго време, защото чрез потискане на имунитета се даваше по-голяма възможност на вируса да продължи да се размножава. Балансът между имунитета и вируса трябва да бъде постигнат адекватно.

Включването на кортикостероиден препарат трябва да бъде прецизирано изключително точно, за да не бъде приложен твърде рано, защото бихме могли да имаме вреда, и да не бъде включен твърде късно, защото бихме пропуснали ползата.

- Таблицата, която коментираме прави впечатление е, че тя е вертикално разделена на три части. В първата колона е разгледан инкубационният период на болестта, във втората – симптоматичната фаза, а в третата е тежката белодробна фаза с белодробен възпалителен процес.

Единственият лекарствен продукт, посочен от американските колеги в таблицата, който влияе и в трите фази от протичане на болестта е лекарството ивермектин. Какво е вашето мнение за този лекарствен продукт, който в България е единствено разрешен за използване във ветеринарната медицина за лечение на краста?
- Той е разрешен в други страни и за хуманна употреба. За ивермектин при COVID-19 започна да се говори след едно инвитро проучване, в което много високи дози от препарата водеха до спиране на вируса. Това проучване извършено върху животни в 50-кратно надвишаваща концентрация на тази, която би могла да се прилага при положение, че медикаментът се приема през устата или венозно.

Това беше много елегантно доказано с една научна публикация на един от нашите видни фармаколози проф. Георги Момеков, който развенча мита, че това може въобще да се използва като медикамент. Но водени от желанието да бъде открит медикамент, от който да има някаква полза, проучванията продължиха. Така на много места се проявиха проучвания, които не са основани на истински сериозната наука, основана на понятието контролна група от пациенти.

На пациенти с COVID-19 се дава този продукт и те оздравяват. Въпросът е дали те оздравяват, когато не дадем този медикамент. Това, че сме го дали, не означава, че пациентът се е оправил от него. Например, ако имаме човек с оплаквания на 100% от настинка и те минават обичайно за една седмица, и ние му дадем светена вода и след една седмица той е без оплаквания, значи ли това, че светената вода го е излекувала.

Ако имаме контролна група, в която даваме и обикновена вода успоредно със светената, тогава бихме могли да видим има ли разлика между двете групи. Ако не използваме контролна група, няма как да докажем дали светената вода или обикновената вода помага. За това и когато правим проучванията за ползата от ивермектина, а нямаме контролна група, не можем да сме сигурни дали той е помогнал или не.

Ивермектинът има антивирусно действие, но е важен моментът, в който трябва да бъде приложен. Ако ще го прилагаме, трябва да го прилагаме тогава, когато вирусът се размножава. Т.е. в ранна фаза при липса на симптоми или в началото на симптоматичната фаза преди обаче имунитетът да се е включил масивно.

По принцип това заболяване протича в две фази. Първата фаза е тогава, когато вирусът се размножава в нашия организъм. Това е един много интересен вирус – еволюционно е придобил няколко белтъка, които го крият от имунната ни система, които са кодирани в неговата РНК. Когато вирусът се размножи, той излъчва тези белтъци, за да блокират част от вродения ни имунитет.

Така той пречи на нашия имунен отговор, който не може да се включи и не може чрез интерферони да блокира вирусното размножаване. Така вирусът започва безпрепятствено да се размножава, но когато той се размножи и се включи придобитият имунитет – или антитялозависимият имунитет, тялото ни и изненадано, че имаме толкова много вируси.

Тогава имунитетът се включва на пълна скорост и предизвиква доста бели. Т.е. свръх активирането на придобития имунитет е причината толкова тежко и толкова разнородно да протича заболяването в последната фаза. Изводът до който стигаме е, че трябва не толкова да блокираме вирусното размножаване, колкото да управляваме силата на имунния отговор, което става или с имуномодулатори или имуносупресори.

- Прекаралите болестта COVID-19 живеят в страх за последствията от тази болест. Това разбира се е нещо съвсем естествено. Затова моля ви да коментирате именно тези последствия, които биха могли да възникнат и доколко хората преболедували имат основание за тези страхове и по-специално за микротромбозите в кръвоносната система и за фиброзите в тъканите на белия дроб?
- Микротромбозите са по-характери за периода на острото боледуване, а фиброзите за след като преболедуваме. Между другото тук ще направя едно леко лирично отклонение, ние много често говорим за реконвалесценция, а реалният термин, който трябва да се използва е конвалесценция. Конвалесценцията е излекуване от даденото заболяване. Реконвалесценция значи да се оправяме повторно от дадено заболяване. Международно приетият термин е конвалесценция.

Микротромбозите са процес на образуване на кръвни съсиреци в най-малките кръвоносни съдове. Те се намират на няколко места в човешкото тяло – едно от тях е белият дроб. Когато вирусът засегне белия дроб се предизвиква състояние наречено васкулит, т.е. възпаление на кръвоносните съдове, което довежда до промени в тяхната вътрешна повърхност, в резултат на което протичащата през тях кръв може да образува тромб.

Когато този процес стане масов, кръвта, която протича през белия дроб, не може да поеме достатъчно кислород от околната среда и се получава кислородна недостатъчност.

Микротромбозите се профилактират или с т.нар. тромбоцитни антиагреганти – медикаменти, които пречат на слепването на тромбоцитите, или с директни антикоагуланти, които пречат въобще на съсирването в по-широк обхват. Това вече се изпълнява като стандартен протокол и затова тромбоцитните усложнения са много по-редки или въобще липсват, ако този протокол се спазва.

Различно стои въпросът с фиброзите, които са обикновено по-късни изменения в белия дроб. Те настъпват в резултат на това, че в нежната структура на белия дроб при възпаление се натрупват възпалителни клетки и ако образувалата се пневмония не бъде достатъчно бързо изчистена, на тези места ще останат фиброцити.

Т.е. клетки, които ще заместят нормалните клетки на белия дроб. Така се образува белодробната фиброза, подобна на съединителната тъкан, която се образува при заздравяване на рана, когато сме се порязали. Така след преболедуване могат да останат белези в белия дроб. По-тежкото боледуване води до по-тежки изменения. За да се оцени степента на тези промени на белия дроб, трябва да се направи изследване на белодробната функция.

В клиничната си практика, за да оценя състоянието на един бял дроб винаги гледам как работи и как изглежда. Той може да изглежда добре и да работи зле, или да изглежда ужасно и да работи добре. Затова трябва да се изследва и функционално, и ренгенологично, защото само така може да бъде изследван пълноценно.

- Какво ви е мнението за плазмотерапията?
- Аз бях един от съучредителите на сдружението „Лечение на COVID-19 с реконвалесцентна плазма“, защото този метод крие доста възможности за биологично въздействие, т.е. не за медикаментозно, разбирайте химично въздействие върху вируса, а за биологично въздействие, като прехвърляме от преболедували хора с високи нива на антитела в плазмата си на хора, които в момента боледуват, като по този начин пасивно прехвърляме и имунитет.

Все още има много въпроси около това кога е най-подходящият момент да се приложи това лечение и с каква продължителност, с какви концентрации и колко пъти, тъй като човешкото тяло е една сложно балансирана система и въвеждането еднократно на нещо не винаги може да доведе до полза.

Има много хора, които след преливане на плазма са имали значителен, понякога драматичен ефект, има и много хора, при които прилагането не е имало положителен ефект. Затова за да сме категорични в твърденията си, трябва да имаме достатъчно научни данни, каквито за този метод все още липсват.

- Това интервю няма да е истинско, ако не засегнем и един конспиративен въпрос. Какво ви е мнението за тази РНК ваксина и има ли тя някаква връзка с генното инженерство на бъдещето?
- Тази ваксина е много стриктно специфично настроена към изработване на имунитет. Не намирам никакво основание за конспиративни теории в тази област.