Проф. Мурджева каза трябва ли хората, преминали през цитокиновата буря, да се ваксинират

Ректорът на Медицинския университет в Пловдив проф. д-р Мариана Мурджева в интервю пред "Марица" за ръста на новозаразените с коронавирус, третата вълна, пред която е изправена страната ни и ролята на ваксините в битката със заразата.

- Проф. Мурджева, кога е препоръчително да се имунизират тези, които са преболедували вече коронавируса?
- Няма ограничение за хората, които са преболедували от COVID-19, да се ваксинират. Все пак обаче ние имаме предвид факта, че при повечето преболедували се образуват специфични антитела и имунни клетки срещу вируса.

Най-често високите титри (нива) на антителата се появяват към 2-3 месец, след което започват да спадат, затова препоръчваме ваксинирането да става след това. При някои обаче имунният отговор е по-слаб или липсва, и не е зле те да се имунизират преди това. 

- През първите 3 месеца след преболедуване имунната система не е ли потисната, за да изгради адекватен отговор?
- Това е  друга причина, заради която да не бързаме веднага с ваксинирането, защото това е един вирус, който води до дисбаланс на имунната система.

От една страна, при по-тежко преболедуване се стига до  свръх прекомерна активация на имунната система с цитокиновата буря, която може да даде различни поражения върху органите.

От друга страна, е известно, че самият вирус може и да доведе до понижаване на имунния отговор, до супресия. Тя ще направи изграждането на имунния отговор при ваксиниране по-трудно. Затова след тежко преболедуване е необходимо да дадем възможност на имунната система да се възстанови поне няколко седмици и тогава да пристъпим към  ваксинация. 

- Тези, които са преминали през цитокиновата буря, как да преценят кога да се имунизират? Какво да следят?
- Има показатели, които се следят след ковид инфекцията и след изписването. Това са лабораторни маркери, които се изследват, но самите цитокини не се изследват обичайно след и по време на боледуването.

Цитокиновата буря води до много сериозни последствия и тук действително трябва да се изчакат седмици, докато утихне прекомерната имунна реакция. Затова не е необходимо имунизирането да бъде веднага. Особено при пациенти, които са прекарали тежко инфекцията. Има и такива обаче, при които вирусът е минал  и не е оставил драматични поражения.

Този имунен дисбаланс, който се среща при тежките форми на инфекцията, не се регистрира при леките форми. Те могат да се имунизират. Освен това е известно, че тежестта на клиничната картина се асоциира с титъра (нивото) на антителата.

Колкото по-тежко боледуваме, толкова по-висок може да бъде и титърът на неутрализиращите антитела, и обратното. Затова при леките случаи, когато титърът е недостатъчен, имунизацията е за предпочитане.

- Трябва ли хората да следят антителата си и при какви стойности е добре да се имунизират?
- Не е задължително, защото наличието на антитела, освен ако не са неутрализиращи, не е равнозначно на добър протективен имунитет срещу коронавируса. Някои от тестовете за антитела, ако не са неутрализиращи, откриват кръстосани антитела срещу други коронавируси. В допълнение към неутрализиращите антитела трябва да има и имунокомпетентни клетки.

Изследването за имунокомпетентни клетки обаче е доста трудоемко и времеемко, затова практически не се прави рутинно. Също и липсата на антитела не означава, че няма изграден имунитет срещу COVID-19, тъй като може да има имунни клетки, и то с памет.

Клетъчният имунитет може да има по-дълга продължителност от антителата и да предлага по-голяма защита при повторна инфекция и след имунизация. 

- Преболедувалите с кого трябва да се консултират за ваксинирането? С лекаря, правил изследванията, или с джипито?
- Общопрактикуващите лекари също имат необходимата компетенция, за да могат да преценят кога един прекарал заболяването пациент следва да се имунизира в зависимост от тежестта на болестта и съпътстващите здравословни проблеми.

- Има случаи на хора, преболедували коронавирус по едно и също време, но единият има много ниски стойности на антитела, а другият -високи. На какво се дължи това?
- Освен на клиничната картина, според която по-тежко преболедувалите имат по-висок титър на антителата, зависи и от  индивидуалните особености на организма. При едни пациенти, които са с компетентна имунна система, може да се образува един по-надежден, по-силен  и по-напрегнат  имунитет.

- Не са правени много изследвания как действа ваксинацията върху бременни. Има ли риск?
- Правените изследвания не посочват достатъчен брой имунизирани, за да се правят достоверни статистически изводи. Затова е и въздържането, и известно ограничение бременни да бъдат ваксинирани.

Появи се хипотеза, че е възможно протеинът на шипчетата при коронавирус-2 да е сходен с друг протеин в плацентата и да пренасочи имунния отговор към него. Неправилно се предполага, че ваксините от COVID-19 ще причинят безплодие поради сходство на S протеина с протеин в плацентата, тъй като засега няма научни доказателства за това.

- А могат ли децата да придобият имунитет, защото майката се е ваксинирала, докато е била бременна?
- Самата ваксина изгражда имунен отговор при ваксинираната майка и тя го пренася чрез имуноглобулин G на плода, защото това е молекулата, която може да мине през плацентата. Например при рубеола също има преминаване на имуноглобулин G през плацентата към бебето. 

- Какъв би бил имунният отговор на онкоболните?
- Няма категорични противопоказания за имунизиране на онкоболните, които са в ремисия на заболяването и то е контролирано. Това означава те да не са подложени на  имуносупресивна терапия, да не провеждат химиотерапия, да не провеждат лъчелечение или ако трябва да се постави ваксината, това да бъде преди започване на имуносупресивната терапия.

Добре би било това да стане поне месец преди провеждането на имуносупресивната терапия, но в никакъв случай не следва да бъде повод за отлагането. Освен това състоянието на пациента трябва да е достатъчно добро, да няма придружаваща инфекция или някакво друго неразположение, което ще компрометира поставянето на ваксината.

При пациенти, които са в ремисия и имат добър контрол на заболяването, дори е желателно да бъдат ваксинирани, защото те се явяват и уязвима група за по-тежко протичане на инфекцията.

- Кои хора не е препоръчително да се ваксинират?
- Хората с автоимунни заболявания много внимателно трябва да преценят състоянието си с помощта на общопрактикуващия лекар или специалист. Тук  също не съветваме ваксинацията да става по време на имуносупресивна терапия, особено при терапия, която е с изчерпване на В клетките.

В-лимфоцитите в имунната система са тези, които са отговорни за производството на антитела и тези клетки трябва да бъдат в достатъчно големи количества, за да могат да реагират на ваксиналния продукт и да стимулират производството на защитни антитела.

Препоръчително е при автоимунните и онкологичните заболявания за оценка на имунната реактивност да се изследват маркери на хуморален и клетъчен имунитет. Друго противопоказание за поставяне на ваксина е наличието на остра инфекция или доказана алергия към някои от съставките на ваксината.

Също и при пациенти с доказани първични (вродени) и вторични (придобити) имунни дефицити, при които е установено, че имунната система няма капацитет да реагира на ваксината.

- Има ли основание за притеснение от алергични реакции при ваксиниране?
- Някои от хората могат да бъдат чувствителни към някоя от съставките на ваксините на Pfizer и Moderna, например полиетилен гликол, или да са развили в миналото анафилактичен  шок. За векторната ваксина на Оксфорд/ Астра Зенека реакция може да се получи срещу аденовируса, който е животински.

За хората с изразена алергия е препоръчително да се консултират с алерголог и да направят т.нар. премедикация, т.е. предварителна подготовка с антиалергични препарати, за да се минимизира рискът от тежка алергична реакция, да се тушира евентуална свръхреактивност на имунната система към алергена.

- В Пловдив има ли къде хората да се изследват за алергия към полиетилен гликол?
- Това е много необичайна съставка. Тя се среща в козметичните продукти и обикновено я няма в тестовете, с които се изследва алергичното състояние. Едно алергично състояние обаче винаги може да бъде преценено от алерголог.

- Ако човек развие коронавирусна инфекция след ваксиниране, възможно ли е да заразява околните?
- Това са много интересни казуси за поява на инфекция след имунизация. Важно е да се каже, че ваксината не заразява. Ако човек се разболее след ваксиниране, най-вероятно заразяването е станало в първите дни след поставянето на първата игла, когато все още имунната система не е успяла да изгради достатъчно напрегнат имунитет с антитела и клетки.

Около 2 седмици са необходими, за да стане този имунен отговор.  Причината болестта да настъпи е, че ваксините индуцират само IgG антитела, но не и лигавичните IgA, които защитават срещу първоначална инфекция в горните дихателни пътища. Ваксините създават имунитет, който не само предпазва ваксинираните, но и намалява вероятността да предават инфекцията.

Има и един малък процент хора, които няма да развият имунен отговор поради някакъв дефект в имунната реакция, и те ще могат при боледуване да предават вируса.

- Ясно ли е вече колко ще трае имунитетът след ваксиниране?  
- Все още никой не може да даде отговор каква е продължителността на имунитета след ваксиниране, а и след преболедуване. Макар че след преболедуване вече има научни данни за трайност на имунитета до 8 месеца.

Що се отнася до ваксините, това, което се публикува в научните издания за ваксините на Pfizer, Moderna и за Астра Зенека, е, че имунният отговор може да трае от 2 до 4 месеца. Това обаче е времето, за което са правени тези изследвания.

Ако питате за прогнози, за това какво очакваме да се случи след ваксиниране и колко дълъг ще бъде имунният отговор, бихме могли да направим асоциация с имунния отговор след преболедуване, който при други коронавируси варира от 6 месеца до година и половина - две. Можем да се надяваме, че минимум година ще бъде продължителността на имунния отговор след ваксиниране.
 
- Опасението, че имунитетът продължава за кратък период, не е ли сред причините хората да отказват да се имунизират?
- Това не е основание да не се имунизират, защото и при грипа се правят реваксинации, така че най-лошият сценарий, който можем да очакваме, е всяка година да се ваксинираме. Но според някои учени имунният отговор може да трае и 2 години. Освен това тези мутантни варианти няма да идват толкова често, както при грипния вирус.

За около година ние имаме хиляди мутации при коронавируса, причинител на COVID-19, но те не са съществени. За момента говорим за 4 съществени мутации, което не е много за година. Ако масовата имунизация обхване 70% от населението, ние ще стопираме възможността вирусът да се пренася сред населението. Той няма обаче да спре да мутира изведнъж.

- Колко време ще отнеме да постигнем колективния имунитет, предвид темпа на ваксинация?
- Най-вероятно ще мине една година, докато постигнем тази така заветна мечта за колективния имунитет, за да тушираме неговото разпространение.

- Ваксинирахте се с Pfizer. Имахте ли странични реакции?
- И при първата, и при втората игла имах лека болка на мястото на инжектиране. Втория път около 20 часа след ваксинацията имах леки тръпки, мускулна слабост и умора, които продължиха по-малко от един ден. Но предпочитам това да изтърпя, отколкото заболяването. 

- През последните дни наблюдаваме ръст на заболелите, има ли трета вълна на заразата у нас?
- Макар и плавно, вървим към трета вълна. Хубавото е, че не е такъв стръмен пикът, както беше във втората вълна, защото за системата на здравеопазването е важно как ще поеме толкова много случаи. Сега имаме повече разкрити ковид структури, но едно претоварване на здравната система няма да се отрази добре, ако стане изведнъж и тази вълна ни залее като цунами.

- Как ваксините взаимодействат с други лекарства?
- Не е известно такова взаимодействие. При антикоагулантна терапия се приема, че ваксината може да доведе до по-дълго кървене след инжекцията, но това не е пряко взаимодействие между медикаменти.

- Кой имунитет е по-ефективен - този от ваксината или изграденият от организма при преболедуване?
- Имунитетът след преболедуване е по-разнообразен, по-комплексен, по-напрегнат, защото организмът се среща с целия вирус, с много негови антигени и образува различни антитела и имунни клетки - не само срещу протеина на шипчетата, както е при ваксината.

Трайността на постваксиналния имунитет може да се окаже съпоставима с тази при преболедуване, според някои учени, до 1-2 години. За съжаление, не може да експериментираме и да заложим на придобиване на имунитет след преболедуване поради цената, която се плаща за това - тя е неоправдано висока.

Все пак страданията при тежка форма са непоносими, а пораженията върху белодробната, сърдечносъдовата, нервната, мускулно-скелетната система са непредвидими, понякога фатални, а усложненията могат да продължат месеци напред.

- Ясно ли е вече дали има паметни клетки след боледуване?
- Да, това е установено - след преболедуване се образуват не само неутрализиращи вируса антитела, но и клетки на паметта, които имат протективна роля за повторно заболяване.

Проблемът е, че не знаем колко е трайността им. В наскоро публикувано изследване  върху COVID-19 се привежда доказателство за наличие на паметни В-клетки в продължение на поне 8 месеца след оздравяването.

Основната роля на специфичните за вируса паметни Т-клетки е в широката и дългосрочна защита срещу SASS-CoV-2. В този аспект е важно да се подчертае, че наличие на такива специфични паметни Т-клетки са установени у индивиди 17 години след прекарана инфекция със SARS-Cov-1 през 2003 г.