Аркади Шарков бие тревога: Ако болниците станат отново бюджетни предприятия, ще се превърнат в БДЖ

Дерегистрацията на болниците като търговски дружества изисква оценка на балансите, дългове и пр. и е много бавен и административно сложен процес. Разбирам желанието на носталгиците към модела „Семашко“ и превръщането им отново в бюджетни предприятия, за щастие, този модел е отхвърлен навсякъде в развития свят като неефективна система за финансиране на лечебните заведения, тъй като създава дефицити, листи на чакащите и еднакво лоша услуга повсеместно, да не говорим за ниско заплащане на медицинските специалисти. Това казва Аркади Шарков в интервю "Гласове".

Той е макроикономист от Експертния клуб за икономика и политика (ЕКИП), с опит в здравните политики, насочени както към публичния, така и към частния сектор. Магистър по публични политики от Университета в Маастрихт и Университета на ООН. В момента е докторант в СУ "Св. Климент Охридски".

Член е на консултативния съвет към Българския лекарски съюз и на обществения съвет на "Индекс на болниците".

- Болниците да не бъдат търговски дружества: за това се разбраха преговарящите за бъдещ коалиционен кабинет. Мисля, че в случая понятието “търговско дружество” се използва чисто популистки, а това решение крие огромни рискове за здравната система. Доколкото знам тяхната медицинска дейност се извършва по Закона за здравето, а търговският статут е за стопанската им дейност. Бихте ли разяснили защо болниците са с такъв статут и какви ще бъдат последствията, ако това предложение бъде прието?
 
- Болниците имат статут на търговски дружества от момента на влизане в сила на Закона за здравното осигуряване през 1998 г. и паралелно последващият Закон за лечебните заведения. Там е уреден начинът им на функциониране в една пазарна икономика, част от която сме от 1989 г. насам. Общинските и държавните болници са публични дружества съгласно изисквания на Европейския съюз.
 
Дерегистрацията им като търговски дружества изисква оценка на балансите, дългове и пр. и е много бавен и административно сложен процес. Разбирам желанието на носталгиците към модела „Семашко“ и превръщането им отново в бюджетни предприятия, за щастие, този модел е отхвърлен навсякъде в развития свят като неефективна система за финансиране на лечебните заведения, тъй като създава дефицити, листи на чакащите и еднакво лоша услуга повсеместно, да не говорим за ниското заплащане на медицинските специалисти.
 
От друга страна, административните неуредици по трансформацията на лечебните заведения ще създадат допълнителна тежест върху вече изтощената здравна система и то в момент, когато тя трябва да е съсредоточена върху борбата с пандемията. Предлагащите промяната нарочно изпускат един основен момент и той е, че между 90% и 95% от приходите на лечебните заведения се формират на база извършена дейност по клинични пътеки. Накратко – ако има желаещи да се лекуват в конкретната болница, тя има приходи по пътеки, ако няма – тогава логично приходите секват. Пациентът е този, който решава къде да се лекува, независимо от статута на лечебното заведение – държавно, общинско или частно и той е този, който насочва финансовия поток.
 
Но може тезата да бъде разгледана от друг ъгъл – голяма част от затъналите в дългове лечебни заведения са със статут на общински и по-малко със статут на държавни. Причините за това са много – от една страна, управлението им е било занемарено или пък корупционно - пациенти са били пренасочвани към други лечебни заведения, от друга, има чисто демографски процеси, които, за съжаление, не могат да бъдат спрени – урбанизацията и преселването на големи групи от хора към областните градове след 1989 г. е обезлюдило регионите, където съответните общински лечебни заведения са извършвали дейност. Накратко - не са останали пациенти, които да бъдат лекувани. Отново е важно да повторим следното: пациентът решава къде да се лекува и изборът му са големите областни градове с лечебни заведения, където реално може да му се окаже адекватна здравна помощ.
 
- Ако болниците не са търговски дружества как ще осъществяват стопанската си дейност - обществени поръчки за апаратура, лекарства, консумативи и т.н. ? От друга страна, атаката срещу болниците като търговски дружества идва от справедливото възмущение срещу превръщането на здравеопазването в стока, както и от нерегулираните плащания. Може ли да се разделят двата проблема и по този въпрос да се подходи хем справедливо, хем прагматично?
 
- Нерегулираните плащания са гореща тема, която бе обсъждана и по време на преговорите за сформирането на коалиция – от финансов ъгъл бяха представени тези за криминализация на плащанията в плик/на ръка, а от здравен – забрана за доплащанията. Нека на първо място да кажем, че доплащанията в здравеопазването трябва да съществуват като форма на контрол за извършена дейност – това е двойната верификация на лечебния процес – от страна на контролиращият орган и от страна на пациента.

Проблемът се корени по-дълбоко, дългите години на подценено финансиране на клиничните пътеки, примесено с повишаващите се по света цени водят до това лечебното заведение да работи на загуба. Много от „схемите“ и „лошите практики“ са вследствие именно на недоимъка в тази сфера. Частично проблемът с доплащането навремето бе решен с „избор на екип“, но тъй като законът не го позволява на практика, остават възможностите за плащане „под масата“.
 
Борбата с нерегламентираните плащания може да бъде решена с един замах и той е именно официализация на доплащанията и публичност на цените в лечебните заведения. Това означава пациентът да знае предварително колко ще му излезе лечението и да подбере болницата, където то ще бъде най-рентабилно за него. Много е лошо, когато човек попадне по спешност в болницата, където на операционната маса или в манипулационната да му кажат, че трябва да доплати голяма сума. Ето защо публичността на цените ще реши този въпрос, но също така ще изсветли и колко недофинансирано е здравеопазването в България, а от трета – ще създаде условия за конкуренция на база цена/качество на услугата.
 
- Огромни пари в здравеопазването се плащат “под масата”. Като се започне с даването на пари на ръка на лекарите и се стигне до елементарни консумативи и болничен престой. По мои спомени скритите пари, които плащаме за здраве, са около 6 млрд лв., почти толкова, колкото е официалното финансиране на сектора. Как трябва да се реши този проблем?
 
- Най-трудно видимо е доплащането при медицинските изделия – там НЗОК заплаща сумата до определена стойност – останалото се доплаща от пациента, но казусът е, че няма публичност на тези цени, нито е ясно качеството на съответното медицинско изделие. Говори се за изработката на „позитивен списък“ на тези изделия, откъдето ще стане видима и цената, а също и колко точно би платила НЗОК, както и други регулаторни механизми по отношение на цените. Европейската комисия сигнализира за друг казус – официалното доплащане за лекарства, което варира между 60% и 70%.

Тук говорим за лекарствата за най-голямата група пациенти в България – тези, страдащи от хронични сърдечно и мозъчно-съдови заболявания – около 2 млн. души, които ежемесечно доплащат големи суми за да поддържат здравето си. Причината за доплащането е ниската реимбурсация на тези лекарства от страна на НЗОК, която е едва 25%, в сравнение с други, които са между 50% и 100% реимбурсирани. Имаше обещания за покачване на този процент в началото на мандата на управителя на НЗОК, но до момента действие няма – може би парите не стигат.
 
- Масово е усещането, че българската здравна система е корумпирана, неработеща и неефективна. Здравето е стока, а мнозина от лекарите са престъпници. Какво е Вашето мнение?
 
- Здравето е в основата на силната и работеща икономика, ето защо е по-скоро ценност и съставна част на Брутния вътрешен продукт. Системата в България, сравнена с други системи в Европа, е със сравнително лесен достъп до медицинска грижа, друг е въпросът доколко е качествена тя по места. От друга страна, не знаем реално цената на нашето здраве, липсва здравната култура на пациентите – много от тях разчитат само и единствено на болничната помощ и умело пропускат амбулаторното лечение, което е по-щадящо. Същевременно липсват профилактиката, превенцията и промоцията на добро здраве. Лекарите са хора като всички нас, но не трябва да забравяме, че са инвестирали между 6 и 12 години от своя живот да се учат, за да лекуват болното население – ето защо заслужават достойно заплащане и ако системата не го осигурява, разбира се, се появяват другите форми на дофинансиране.
 
- Директори на държавни болници и избрани лекари вземат огромни заплати. Други техни колеги и медицински сестри получават обидно ниски възнаграждения, а мнозина от тях търсят работа в чужбина. В същото време сме свидетели на мизерни условия в много централни столични болници, за онези, извън София, да не говорим… Колко трябва да бъде реалната здравна вноска, за да се постигне прилично качество на здравните услуги у нас?
 
- Здравната вноска е последното нещо, което трябва да се пипа по време на криза, била тя здравна или икономическа. Това ясно се вижда и от социологическите допитвания до населението. Има много пробойни, които на първо място трябва да се запушат и биха увеличили финансирането в сферата, но ако ме питате за точен – той трябва да бъде изчислен на база анализ на нуждите и потреблението. Здравната вноска така или иначе се покачва косвено, когато се повиши максималния осигурителен доход или минималната работна заплата – скритото повишение на данъци от последните години.
 
- В дебатите на бъдещите коалиционни партньори се акцентираше върху липсата на контрол в системата и създаването на нови контролни органи. Това ли е пътят за спирането на злоупотребите?
 
- Когато чуя фразата „контрол на корупцията“ винаги я свързвам с това кой иска да контролира корупционните потоци, затова по-скоро не бих се съгласил с нея. И сега имаме контролни органи в лицето на НЗОК, ИАМН, КЗК, АДФИ и др., които извършват дейността си на база сигнали и регулярни проверки. По-важна е прозрачността – само чрез яснота за цените по всяко едно направление може да има ефективен, пациентски контрол. Навремето в мазето на моето училище (35 СОУ „Добри Войников“) имаше надпис, останал от соц времената, гласящ „Работническата съвест – най-добрият контрольор“ – може да го перифразираме с пациентската съвест и будност.
 
- От много години се говори за монопола на Здравната каса, но никой не се осмелява да го разбие. Какво би било разумното решение на този проблем?
 
- Социалната функция на НЗОК – веднъж дадена може много трудно да бъде отнета. От друга страна, моделите, които бяха предлагани, бяха меко казано недомислени. Аз съм човек с пазарно мислене и ако ми дадете възможност да се осигурявам в Касата или в конкурентни дружества, винаги ще избера първото, тъй като зад него стои държавният бюджет и винаги ще субсидира моите здравни нужди. Какво да кажем за 9-те групи пациенти, сред които деца, пенсионери, военни, полиция и пр., които държавата осигурява. Когато бях по-млад и аз поддържах тезата за абсолютна демонополизация, чисто идеологически, заради пазарното ѝ звучене. Изследвайки системите по света видях, че абсолютно пазарно, съществуването на здравеопазването е трудно.
 
Комбинираният подход към сферата с държавно, частно и лично участие е абсолютно възможно и най-стабилно като система, подобно на модела в Сингапур. Процесът по допълване на функциите на НЗОК, чрез обособяването на частни играчи би звучал по следният начин – обособяване на основен „златен“ пакет от дейности, който да бъде покриван от НЗОК, тъй като в момента тя покрива и един вид „бутикови“ процедури, и създаване на втори стълб допълнително доброволно здравно осигуряване за българските граждани, което да позволи всеки да избира според нуждите и преференциите си.
 
- Отпадането на клиничните пътеки и заменянето им с диагностично-свързани групи е друга идея, която бе приета на преговорите за бъдещо управление. Как може да се осъществи това при положение, че вторите са по-скъпи, а и сега има недостиг на финансиране в здравеопазването?
 
- Това е реформа, която бе замразена през 2004 г. В момента може да се случи много трудно, поради факта, че всички работещи в системата на практика са свикнали с клиничните пътеки и начина им на функциониране. По-скоро казусът тук е поколенчески и ако подобна реформа се прави, то тя ще изисква много дълъг период на имплементация.

А иначе за самото функциониране на диагностично свързаните групи спрямо клиничните пътеки – анализите кое е по-ефективно и оптимално откъм разход са двустранни. Например сега в САЩ се наблюдават процеси на връщане към системата на клиничните пътеки, тъй като здравеопазването, базирано на диагностично свързани групи е станало твърде скъпо за платците.
 
- Какви са реалистичните стъпки за реформа в този сектор, с които трябва да се започне?
 
- Краткосрочно и дългосрочно проблемите са различни, но сега могат да бъдат положени стабилни основи за бъдещето. На първо място, актуализиране на цените на клиничните пътеки – взимайки предвид само инфлацията, базата на която трябва да стъпят преговорите е 10%, оттам има пътеки, които имат нужда от двойно и тройно увеличение на цените.
 
На второ място, проблемът с кадрите и тяхната липса в определени направления. Актуализацията на наредбата за специализациите и създаването на стимули за задържането на младите лекари, както и за специализирането им в определени насоки трябва да бъде поставено в 47-то Народно събрание. Частично проблемът с кадрите идва и от първата точка с цените на клиничните пътеки – логично е лекарите да избират по-добре платени специалности.
 
На трето място, изравняване на достъпа до лекарства за най-голямата група български пациенти чрез повишаване на процента реимбурсация – по този начин ще се спре отпадането от терапия, поради финансови причини, както и ще се помогне за профилактиката на сърдечно и мозъчносъдовите заболявания – причина за смъртност номер 1 – преди и след пандемията.
 
На четвърто място, официализация на доплащанията с публични цени, за да се намали сивия сектор, както и да стане ясно, че доброто здравеопазване струва пари, но не на последно място – да ги оптимизира, защото конкуренцията води именно до това.
 
На пето място, залагането на реални измерители за целите на Националната здравна стратегия 2030 – основа, на която надпартийно да има консенсус за развитието на здравната сфера.
 
На шесто място, намаляване на ДДС за лекарства – това автоматично ще свали цените на продуктите, както и ще намали опасността от тяхното изтегляне от България.
 
- Днес мнозина с носталгия си спомнят за безплатното здравеопазване от социализма. Имат ли основание и каква според Вас е истината за системата “Семашко”. Има ли предимства пред модерната организация на здравеопазване.
 
- Системата „Семашко“ бе отхвърлена по естествен път, когато СССР и идеологията, която стоеше зад него, се разпаднаха. Предимствата от подобна система са само за тези, които обичат злоупотребите с държавни средства или иначе казано – неконтролираното субсидиране на болници, независимо от това какво лечение предоставят ще ги превърне в еквивалент на Българските държавни железници – ниско качество, чакане, закъснения, източвания, кражби през обществени поръчки и поддържане на изкуствено дишане.
 
- Според някои експерти фармацевтичната индустрия играе основна деструктивна роля в българското здравеопазване. Един бивш министър я нарече фармацевтична мафия. Какво е Вашето мнение?
 
- Фармацевтичната индустрия играе важна роля във всяко здравеопазване и благодарение на нея много смъртоносни заболявания са превърнати вече в хронични. Нейната роля и власт в българското здравеопазване зависят от този, който е на челната позиция в Министерство на здравеопазването или обратното. Между другото, немалка част от компаниите, които оперират на територията на страната ни, са били тук и преди 1989 г.

Другото, което се говори е, че са „възпитали“ свои представители в държавната администрация. Нещо, което е важно да се подчертае обаче е, че много от фармацевтичните компании са публични – листнати на борсата. Всяко обвинение в корупция спрямо тях може да доведе до спад на цената на акциите. Т.е. ако някой извършва злоупотреби, то това се прави по много внимателен и трудно проследим начин.

Също така е важно да подчертаем, че „хайдушките години“ на сектора са в миналото. Сегашната регулаторна рамка дава възможност цените на лекарствата и действията на компаниите да се следят в детайл и да бъдат контролирани, въпреки че все още могат да се видят пробойни. Водещият принцип, когато говорим за лекарства, следва да бъде разходо-ефективност, думите, които стряскат голяма част от представителите на фармацевтичните компании, но пък са добре установена практика за качествен контрол на запад.