Проф. Д-р Румен Бенчев от Хил клиник е  една от емблемите на отоларингологията у нас. Неговата биография е впечатляваща. Тя включва организиране на първия в отоларингологията международен курс по риносептопластика. Лекарят има стотици научни публикации в наши и в чужди медицински издания, председателство на Българското национално сдружение по отоларингология и хирургия на главайшия и председателство на Софийското сдружение по отоларингология. Но може би не това е важното, а хилядите ощастливени със здраве пациенти.

- Професор Бенчев, какви са най-честите причини за затрудненото дишане?

- Най-честите причини за затрудненото дишане могат да се класифицират като възпалителни и такива, които се дължат на промяна на съотношенията вътре в носа.

Най-чести, разбира се, са възпалителните. Те могат да бъдат от страна на носната лигавица - алергия или хронична хрема. Също така могат да бъдат от страна както на носната, така и на синусната лигавица, хронични риносинуити с различен произход и от различен тип.

Всички тези възпалителни промени могат да доведат до следнати клинични изяви:

 Почти постоянно запушване на носа,  по-силно изразено вечерно време, в легнало положение; изтичане на секрет от носа с различен характер. Тогава, когато имаме алергична хрема, обикновенно секретът е бистър, обилен особено в случаите, когато става дума за сезонната алергична хрема. В тези случаи имаме изтичане на бистър секрет от носа, придружено с кихане и сърбежи в носа и в очите.

Тогава, когато става дума за хронична хрема, в крайна сметка се получава така, че лигавицата постепенно се разраства, в резултат на този непрекъснат възпалителен процес. Когато имаме набъбнала лигавица, и то постоянно, много от пациентите започват да използват капки за нос, които свиват носната лигавица и често това се превръща в тяхен навик. Многократно през деня, непрекъснато използване на подобни капки.

Тук бих искал да кажа, че този тип използване на капки за свиване на носната лигавица води до престрастяване и в много от случаите се изисква силна воля, за да може после да се спрат тези капки. И, естествено, това става с помощта на лекар.

- Извинявайте, че ви прекъсвам, но капките ли съдържат някакъв елемент, който пристрастява или просто самото действие, защото носа се опушва?

- И двете. Това, което мога да разясня е следното. Когато човек слага капки в носа, те действат върху мускулатурата на кръвоносните съдове и се получава свиване на кръвоносния съд. Мускулът се свива, свива се кръвоносният съд, оттам лигавицата се свива, дишането става чудесно. Проблемът обаче е, че колкото по-често се използват  капките, те действат върху тази мускулатура и тя, когато е непрекъснато под въздействието на капките, отслабва.

В момента, в който тя отслабва, се налага да се прилагат повече капки. Тя се свива още, докато в един определен момент вече започва да не се свива и се получава едно трайно раздуване на лигавицата на носа. Тогава  трябва да се стигне и до оперативно лечение на тези проблеми.

Другото, което е наистина много важно, е, че имаме различни видове синузити. При един от синузитите, който засяга около 20% от хората с хроничен синузит, могат да се образуват и полипи в носа. Тези полипи наистина водят до много, много тежко запушване на носа.

Те са израз именно на този хроничен синузит и в този случай тяхното лечение е доста трудно. Оперативното лечение е това, което може да доведе обратно до възстановяване на дишането през носа. Но само то не е достатъчно. Тъй като в този случай имаме възпаление на лигавицата.

Освен оперативното, трябва да се провежда и противовъзпалително лечение, най-често чрез спрейове с кортикостероиди, едва ли не за цял живот. Това също е един много, много сериозен проблем, който мога да набележа като причина за затруднено носно дишане. Но предполагам, че за лечението ще се спрем по-късно.

- Да, сега си говорим за причините.

- Добре. Следващата причина може да бъде изкривяване на носната преграда, до деформация на носа. Това изкривяване на носната преграда може да се получи от няколко причини. Най-честата е травматична.

Една травма в детството, за която пациентът дори не си спомня, може да доведе до изкривяване на носната преграда при нарастването на носа.  Но може да имаме и без травма  изкривяване на носната преграда. Самата преграда се състои от костна и хрущална част.

В редица случаи или костта нараства малко по-бързо, или хрущялът малко по-бързо. И тогава, понеже те са допрени едно до друго, независимо кое расте по-бързо, в резултат на това се получава изкривяване на хрущалнята част. Това, разбира се, води до запушване на носа, затруднение на дишането през носа и в крайна сметка, когато имаме изкривена носна преграда, единственото лечение е операция.

Тогава, когато имаме деформация и на външния нос, към операцията на носната преграда се прибавя и операция на външния нос или ринопластика.

- Виждала съм дами след ринопластика, които изглеждат така сякаш трябва да се оплачат от мъжете си.

- При ринопластиката си има период на възстановяване, който е свързан със синини под очите и подуване в областта на носа. Това си е нещо, което е нормално и което е обичайно, защото когато се чупят носните кости (а при ринопластиката това се прави, макар и с операция), тогава се получават тези проблеми и подуване и отоци в областта на носа и под очите. Разбира се, всичко зависи от оперативната техника.

Ако е по-грубо вмешателството, са много по-големи тези вторични подувания и синини под очите. Напоследък има ринопластика, която се извършва с ултразвук и рязането на коста става наистина много по-елегантно и с по-малко такива подувания, с по-малко кръвоизливи. Но в крайна сметка този, който е решил да си прави ринопластика, предполагам, че няма да се спре от тези проблеми, които водят до известна промяна в първия момент.

Понеже говорим за ринопластика, бих искал да ви кажа, че ринопластиката сама по себе се също би могла да предизвика затруднено носно дишане. Тогава, когато се направи ринопластика, която не е съответна и когато пациентът иска прекалено голямо стесняване на носа, тогава резултатите са лоши. Просто искам да ви покажа един лек експеримент, който всеки един от нашите зрители може сам да се направи.

Стеснете съвсем лекичко носа си над нездратаи вижте какво ви е дишането. Виждате ли голямата промяна? Уж натисснахте съвсем леко, а виждате каква голяма промяна в дишането се получава. Тогава, когато се прави ринопластика и не се отчитат тези фактори и не се обръща внимание на тях, може да последва  много тежка промяна в дишането и затруднено носно дишане.

Имам пациенти, които идват след ринопластика и се чудим после какво да правим. Естествено, това, което се прави в тези случаи е обратно на онова, което вече е сторено. Стеснението трябва да се разшири, за да можем да имаме пак известна функционалност.

В тази насока, това, което мога да ви кажа е, че стремежът в нашата професия е да използваме минимално инвазивни техники с по-малко травма, така че да нямаме тежки следоперативни промени.

- А когато човек няма никакви забележки към носа си, но преградата му вътре е изкривена, има ли възможност с по-малко оперативна намеса да се оправят нещата?

- Операцията, която се прави в тези случаи е септопластика. Септопластиката беше една доста по-груба операция в миналото, която налагаше след операцията да се поставят едни тампони за 3-5 дни вътре в носа, за да може да се придържа носната лигавица, залепена за носната преграда, а носната преграда да се придържа в положението, в което тя е поставена.

На съвременния етап, понеже се изучиха много внимателно всички причини за изкривената носна преграда, нашите усилия са насочени точно към конкретните изкривявания на носа, на носната преграда, с минимално инвазивни операции, с шевове след оперативния период върху носната преграда, така че да не се налага продължително използване на тампони. И поне в моята практика, аз вече отдавна не прилагам тампонада на носа. Използвам шини, които са фабрични, медицински изделия, силиконови, които се поставят в носа за период от една седмица, след което се премахват и дишането рязко се подобрява.

Но в следоперативния период, нямаме тампонада, която плаши страшно много пациентите, тъй като тя наистина е неприятна. Това е свързано с пълно запушване на носа. Дишането през устата поначало не е приятно, но в тези случаи то се засилва. И самото махане на тампоните също не е особено приятно.

Разбира се, в случаи когато има пациенти с неконтролирана хипертония, с повишено кървение по време на операцията може да се наложи тампонада, но това е изключително рядко.

- Прочетох, че изкривената нос на преграда понякога е комбинирана с задебелена лигавица на конхите. Какво е това конхи? 

- Преди малко говорихме за хроничните хреми. Точно задебеляването на лигавицата на конхите е в резултат на хроничните хреми.

И лечението в тези случаи е да се лекува алергията, ако има такава хрема със  спрейове. Най-често това са кортикостероидни спрейове за нос.

Но ако това не помогне, се използва оперативна техника. Много зависи да се направи правилен подбор на тази оперативна техника. Различни техники има.  Най-разпространената в последните години е радиочастотната термотерапия на носната лигавица. Накратко ще ви обясня какво представлява. С радиофреквентен каутер, който не вдига  температура по-висока от 60-70 градуса, се прави обгаряне на подлигавичния слой на носната лигавица.

Защо подлигавичния? Защото там са разширените кръвоносни съдове, за които говорихме, че се получават. Там са жлезите, които продуцират повече секрет. И когато се направи едно обгаряне, се унищожават тези разширени кръвоносни съдове.

На тяхно място поникват нормални кръвоносни съдове. Отделно се образува съединителна тъкън, която държи свита носната лигавица. И това е операция, която дава много добър резултат.

И наистина пациентите са много доволни и щастливи. Проблемът тук е, че ако не се премахне първоначалната причина, като алергия, след години може да се получи отново същия резултат и да се наложи повторна оперативна интервенция. Има случаи, когато ние нямаме възможност да пазим функцията на носната лигавица.

Защото тя в редица случаи просто не съществува. Дотолкова е разрастнала лигавицата, дотолкова е набъбнала, че тя просто вече не може да изпълнява своята функция. В тези случаи вече бихме могли да използваме лазерхирургията.

При лазерхирургията имаме въздействие върху самата лигавица при една от техниките и това донякъде води до по-неблагоприятни ефекти, защото може да има известна сухота след операцията.

- Губи ли се обонянието?

- Не, обонянието не се губи. Има и друга оперативна техника, която по отношение на лигавицата е значително по-щадяща, но тя е малко по-инвазивна. Прави се разрез и се достига до подлигавичния слой и само подлигавичния слой се изгаря с лазер. Това е една много добра техника, при която се пази лигавицата, но тя се прави обикновено под пълна упойка. Защо гледаме да не закачаме лигавицата? Защото лигавицата е нещо, което има своята функция в носа, а именно да затопля въздуха или да го изстудява в зависимост от състоянието на въздуха навън.

Овляжнява го или го изсушава. Филтрира го. И по този начин въздухът, който достига до белите дробове, е с променена стойност и то по начина, по който би трябвало да бъде.

Когато унищожим тези функции на лигавицата, тогава въздухът, който достига до белия дроб, е некачествен. И нещо, което е много съществено и което трябва нашите зрители да знаят, върху лигавицата на носа се намират рецептори.

С тези рецептори имаме възможност да усещаме, че въздухът преминава през носа. Тогава, когато се правят операции, при които се изрязва част от лигавицата на носа (защото те все още се правят, макар и да не е много редно), тогава на практика носът е много широк, но пациентът не усеща преминаването на въздуха през носа. Т.е. той непрекъснато усеща, че все едно има затруднено носно дишане, а реално го няма.

Това влияе изключително лошо на качеството на живота. Освен това, едно прекомерно изрязване на носната лигавица може да доведе до Синдром на празния нос, който да причини образуване на кори вътре в носа за цял живот. Както виждате, много внимателно трябва да се подходи към всеки един от пациентите, да се обсъдят внимателно причините, които са довели до това набъвване и съответно да се решават индивидуално в стремеж да се запази функцията на носната лигавица.

Така че изключително важно е това взаимодействие с пациента и с предварителното проучване за истинската причина, която е довела до този проблем. радиофреквентен каутер,

- Съществуваедин друг проблем, който на пръв поглед не изглежда особено важен, но с него може да се стигне до развод. Става въпрос за хъркането. Има ли нови лазерни мини-инвазивни процедури, които да помогнат на семейния мир?

- Не би казал, че е толкова маловажен проблем хъркането, защото наистина пациентите идват именно понеже  имат проблеми с партньора.  Но хъркането може да бъде и един от симптомите на доста голям проблем, който вече влияе неприятно не само върху околните на пациента, който хърка, но и върху него самия. А това е именно обструктивната сънна апнея.

Тук трябва наистина ние да знаем каква е разликата между единия и другия проблем - дали става въпрос само за хъркане или става въпрос и за хъркане при сънна апнея. Ще ви обясня защо е това нещо. Защото начинът на лечение е различен.

Тогава, когато имаме пациент, който е само с хъркане, ние търсим промени в горните дихателни пътища, които евентуално да коригират този проблем. Хъркането може да се появи в носа, тогава когато той е запушен и тогава всички методики, за които говорихме допреди малко, трябва да се приложат. А пък ако пациентът е с полип или нещо друго, трябва да се направи различна операция, но за това по-късно ще говоря. Т.е. трябва да отпушим носа.  Защо? Когато се диша през устата, това нещо обикновено се случва вечер, когато е запушен носът, въздухът директно се насочва към мекото небце, което започва да вибрира в резултат на което се получава именно хъркането.

Т.е. носът е една от причините, които биха могли да доведат до хъркането. Други причини могат да бъдат големи сливици, отпуснато меко небце и голям език. Както виждате твърде много неща има, които биха могли да повлият на хъркането. Тогава, когато имаме отпуснато меко небце, могат да се приложат различни оперативни техники. По-леките оперативни техники са лазер операции, радиочастотни операции под месна опойка на мекото небце, които целят леко да го повдигнат.

Когато обаче имаме по-сериозно смъкване надолу на мекото небце, тогава те няма да помогнат съществено. Трябва да се направи в тези случаи палатопластика, която обикновено се прави с обща упойка, и това е свързано с повдигане цялостно на мекото небце, свързано с шевове, изрязване на части от мекото небце, така че това е доста инвазивна процедура. Когато имаме големи сливици, на времето лечението в този случай се свеждаше до цялостно премахване на сливиците.

Сега вече с апаратурата, с която разполагаме, това са различни видове лазери, тези сливици могат да се намалят до определени размери, които са приемливи, и това от една страна води до премахване на излишните части, които водят до хъркане, но от друга страна това, което остава, си запазва функцията като имунен орган на сливиците.

- Значи, искате да кажете, че сливиците всъщност са полезни.

- Категорично, да. Те са си част от иммунологичния пръстен в горните дихателни пътища, или така наречения Валдаеров пръстен, който се състои от редица лимфни образувания и на практика те поемат вредните въздействия на околната среда, включително и различни бактерии и вируси.

Така че си имаме положителна функция на сливиците и в никакъв случай не бива тогава, когато не е необходимо, разбира се, по редица медицински показания, да ги премахваме изцяло. Едно намаление на обема на сливиците може да бъде абсолютно достатъчно за премахване на оплакванията от хъркане.

Има сливици и на корена на езика. В редица случаи те могат също да бъдат големи и да предизвикват хъркане, но не само  хъркане, ами и обструктивна сънна апнея. Тогава те биха могли да бъдат премахвани също с лазер, да се изпарят и по този начин да се премахне това задебеляване, което наистина може да причини сънната апнея. Бих искал да кажа, че тези сливици в много голям броя от случаите са нараснали тогава, когато са отстранени сливиците са в гърлото.

Просто компенсаторно те разрастват. И тогава вече се появяват тези проблеми. Когато имаме сънна апнея, трябва да преценим каква е степента. Защото, когато говорим за тежка степен на сънна апнея, оперативните техники са по-малко ефекасни. Независимо, че пациентите идват и се стремят към оперативни техники, те не винаги са ефективни при тежка степен на сънна апнея. Тогава начинът за лечение са различни апарати, които подпомагат дишането през нощта.

Но това, което трябва да се знае е, че при около една трета от случаите, пациентите не понасят тези апарати, особено по-младите. Защото представете си един млад човек, да легне до жена с този апарат през цялата нощ. И те идват тогава да търсят всякакъв начин на оперативно лечение, за да може да се коригира този проблем.

Не при всеки можем да помогнем. Така че и хирургията си има своите ограничения, но в много голям процент от случаите би могла да бъде полезна.

- Тогава да поговорим и за модерни терапии, които са свързани с хроничната хрема, с хроничния синузит -  само медикаментозни ли са? Или вече има и някакъв друг вид терапии?

- Когато говорим за медикаментозно лечение, трябва да кажем, че това е основното лечение, което се провежда тогава, когато имаме хроничен ринит или хроничен риносинузит. Защото тук става въпрос за възпаление на лигавицата. И начинът, по който се въздейства върху лигавицата е с лекарства.

Обикновено се използват промивки на носа, кортикостероидни спрейове, разбира се, в някои случаи и капки за нос, които свиват носната лигавица. Но тук трябва да кажем, че повече от седмицата те не бива да се използват, защото водят до  престрастяването, за което ви казах. Аз лично съм имал пациенти, които ако нямат няколко шишенца с такива капки в себе си, се чувстват много неспокойни, стават вечер да си търсят капките, обикалят аптеките... т.е. това си нещо подобно на наркомания. И затова не бива да се прекрелява, за да не се свикне с тях.

Тогава, когато вече са изчерпани тези възможности, прибягваме до оперативни методики. И тъй като аз споменах за оперативните методики, когато става въпрос само за носната лигавица, бих искал сега да допълня и да спомена за оперативните методики, тогава, когато имаме синузит и най-вече синузит с носна полипоза.

Носната полипоза представлява разрастване на лигавицата на носа и на синусите. То тръгва от синусите,  тази лигавица излиза в носа и постепенно го запушва. Три са основните симптоми в тези случаи.

Запушен нос и то много силно, липса на обоняние и изтичане на секрет от носа. Различен вид секрет има. Може да бъде жълто-зелен и жилав или пък бистър, в зависимост от това дали става въпрос за алергия или за ринити без алергия. Не е задължително да имаме алергия, за да имаме полипи в носа.

В тези случаи какво трябва да се направи? На настоящия съвременен етап оперативните техники, които се извършват, са ендоскопични. Ендоскопичната хирургия на синусите има за цел първо да изчисти изцяло носа, да отвори синусите, да ги изчисти, защото, както преди малко  казах, носните полипи произхождат от синусите, т.е.  ако не изчистим както трябва синусите и оставим корените на носните полипи, много скоро ще имаме отново обратно поникване на тези полипи.

Но дори и при най-доброто почистване след известно време те пак могат да се върнат, защото това е заболяване на лигавицата. Премахването на носната полипоза с ендоскопските методи  е изключително щадящо.  Това, което пациентите трябва да знаят, че синините, които се получаваха при старите операции с разбиването на горната челюст вече ги няма.  Това е една щадяща хирургия със сравинетло лек спедоперативен период, без болки. Естествено, в началото има известно запушване на нова от хирургическата травма, но това много бързо се преодолява. Резултатите се проявяват много бързо. Пациентите са изключително доволни в повечето случаи. Но те трябва да знаят, че и след операцията се провежда лечение върху лигавицата и то не се спира през целия живот.

И нещо ново, което напоследък излезе - това са т.нар. специфични антитела.  Те са насочени срещу еузинофилите, основните клетки, които предизвикват носната полипоза. Те са сравнително отскоро в употреба. Първичните резултати показват, че имат изключително добър ефект. Огромният проблем е, че са много скъпи. И това ограничава тяхната употреба за по-тежките случаи с бронхиална астма, коато се съчетава с носна полипоза. За съжаление, не можем да изписваме тези антитела, защото се реимбурсират от касата само в случаите на тежка астма. В много случаи тежката астма и носната полипоза се съчетават. И тези пациенти се повлияват много благоприятно  при лечението на астмата и полипозата изчезва.

- И накрая, проф. Бенчев, какво бихте казали на хората, които не обръщат внимание на проблемите си с носа и гърлото и докъде може да доведе такова неглижиране?

Както всяко едно отлагане, когато нещата не се лекуват навреме, а неоправдано се изчаква, резултатите могат да бъдат по-тежки. Това води до по-сериозно набъбване на лигавицата на носа. Обикновено идват пациенти, когато медикаментозното лечение по-малко може да въздейства и трябва да се отиде директно на опративно лечение. Когато могат да са настъпили такива промени в лигавицата, които да са предизвикали тежък гноен синузит със съответните последствия или разрастване на носна полипоза в стадий, в който медикаментите няма да са достатъчно от полза. Моят съвет е: когато имате проблем, обръщайте се към лекар, за да може да се вземат своевременни мерки. В началото шансовете за лечение са най-добри.

Интервю на Магдалена Гигова

Оператор Калоян Балабанов

Монтаж Антон Тончев