Наш лекар в Швеция разкри какво е лечението там на COVID-19

Георги Драганов е български лекар, който от години живее в Швеция.

В социалните мрежи се разпространяват негови препоръки и насоки, заимствани на базата на алгоритъм, приет в Швеция.

Ето какво пише той:

Уважаеми колеги, установих че наличната и достъпна информация относно Cоvid 19 в българските медии, включително и социалните е доста разхвърляна относно шведския подход срещу коронавируса и са на ниво вестникарски статии.

Ето защо си позволих като лекар практикуващ във Швеция да обобщя тяхната стратегия за справяне с пандемията.

Не се съмнявам че българските лекари са отлични специалисти и добре подготвени, просто един конспективен поглед върху шведските методики би бил полезен донякъде.

Надявам се да съм помогнал с тази информация. Спецификите за България са други в някои детайли, например относно антибиотичната терапия, защото бактериалната резистентност тук е около 5 %, а в България 40%...

Тук функционира електронна рецепта и изписването на антибиотик се придружава с попълването на доклад до инфекционист в две стъпки.

Но за това може би друг път, следват познати за вас факти, някои не толкова и поводи за сравнение.

Текстът по-долу не претендира за изчерпателност и е много кратък. Успех на всички, късмет и се пазете!

Препоръки на дружеството по инфекциозни болести и епидемиология на Кралство Швеция.

Симптоми при контакт със здравните специалисти:

1.Най-честия е висока температура до 40 гр.От 60 до 99 % от пациентите. Разликата с грипа е че че температурата предхожда сухата кашлица. При грипа дебютира първо кашлицата.

2.Умора при 70% от пациентите.

3.Суха кашлица при 59%.

4.Загуба на апетит 40%.

5.Мускулни болки-35%.

6.Задух -31%.

7.Кашлица с храчки при 27%.

8.Диария,загуба на апетит и обоняние,сърдечни усложнения.

Тежест на заболяването:

- Над 80% без или само с леки симптоми.

- около 10 % с умерено тежки симптоми като задух, дихателна честота над 30 /мин, намалена сатурация, белодробни инфилтрати.

- 5% с критични симптоми изискващи интензивно лечение. Това са дихателна недостатъчност, септичен шок, мултиорганна недостатъчност.

- Смъртност от 0,3 до 2%.Преживяемост след ОАРИЛ – 80%.

- При тежките случаи се развива пневмонит двустранно. Вероятността да се развие дихателна недостатъчност е голяма. При част от пациентите се развива класически ARDS.

Проучванията /първи данни/ сочат че най-тежко протича болестта при пациенти с мутации в три гена.

Важно е да се отбележи, че при пациенти с пневмонит и респираторна инсуфициенция липсва ярка клинична картина.

Те могат да бъдат относително неповлияни в спокойно състояние, но при леко усилие имат изразен задух и хипоксия.

Това състояние се нарича „тиха хипоксия“. Приоритетно да се мери сатурацията с пулсоксиметър за да не се хиподиагностицира такъв пациент!

Влошаването на състоянието и необходимостта от хоспитализация и кислородотерапия идва между 7 и 10 ден от началото на болестта. 

Лечение с О2:

ако сатурацията е < 94% и дихателната честота е над 20 мин. Дайте кислород с назална маска/макс 5 л/минута/ или с отворена маска. Цел от 92 до 96% сатурация и дихателна честота под 20 /минута.Достигнете ли вече 4 литра О2 имайте готовност за смяна на маската със затворена при 5 литра за минута.

Изключително важно от практиката е положението на тялото на пациента. Установено е че сатурацията драстично се подобрява при позиция по корем, а не по гръб!

Вентилаторна терапия, CPAP, Pariboy вентилаторите нямат съществено значение. От всичките методи за неинвазивна вентилация липсват достатъчно данни само за BPAP. 

Кортикостероидна терапия:

Препоръките се основават на проучването RECOVERY

Дексаметазон редуцира смъртността с 1/3 при респираторлечението и с 1/5 при пациентите коита са само на кислородна терапия без да са интубирани. Това означава че се предотвратява по 1 смъртен случай на всеки 8 интубирани пациенти и по 1 на всеки 25 само на кислородотерапия.

Препоръчва се 6 мг пер ос или интравенозно един път дневно за 10 дни.Това е само за хоспитализирани пациенти на кислородотерапия със повишени CRP и фебрилитет.

Прилага се при пациенти след 5 ден на лечение и не поликлинично. При лечение в реанимация двойна доза.

Преценката на лекуващия лекар е най-важна, продължителността на лечението може да е доста по-голяма.При пациенти от рискови групи /възрастни, ХОББ, астма и т.н./ терапията се напасва индивидуално и обичайно дозата е по-висока. Важно-увеличението на стероидната доза над 3 пъти не допринася за по-добър ефект а увеличава страничните действия.

Антивирусна терапия:

Ремдесивир е нуклеотиден аналог с добра антивирусна активност, вкл. срещу коронавирус семейството ин витро. За съжаление ефекта ин виво при проучванията е вариабилен. Терапията с него трябва да се започне максимално рано, най-късно до 7 ден. 

Антибиотици:

В много случаи на коронаинфекция има сериозно повишаване на CRP, основно при пневмония. Това само по себе си не е индикация за даване на антибиотик.

За разлика от грипната инфекция интеркурентните бактериални инфекции при коронавирус са необичайни!

Изключения правят имуносупресирани пациенти и тези от някои рискови групи. Широкоспектърна антибиотична терапия според препоръките в Швеция се започва със Cefotaxim.

Добре е да се направят кръвни и посявки от спутум. При негативен отговор антибиотика се спира дори при високо CRP.

Антикоагулантна терапия:

Covid 19 пациентите често са имобилизирани и се залежават дълго време. Това заедно със спецификата на вируса да увеличава риска от тромбообразуване налага използването на нискомолекулни хепарини в профилактична доза-4500 Е Inohep или друг негов аналог.

При пациенти от рискови групи дозата се удвоява. При изписване на пациента от болница се назначава Eliquis за 1 до 4 седмици според риска.

Други лечения все още са в проучване или с недоказан ефект-плазма вливания, специфични антитела,антивирусни медикаменти.

Заразоносителство, заразяване и карантина:

При доказани заразоносители си остават в къщи най-малко 7 дни след дебют на симптомите и най-малко два дни след като спадне температурата и настъпи общо подобрение. При суха кашлица и загуба на вкус/обоняние се препоръчва да се остане у дома 1 месец.

За възрастни пациенти в старчески домове и за тези в домове за специални грижи препоръката е 14 дни карантина.

За лекуваните в ОАРИЛ най-малко 21 дни общ престой в който се включва дните с подобрение и възстановяване.

Безсимптомните носители трябва да останат в къщи изолирани минимум 7 дни. За здравния персонал контролен PCR тест на 5 ден, който се изчаква в къщи.

Доказано е в проучвания, че след заразяването симптом дебюта и позитивния тест се установява най-често от 2 до 5 ден, рядко след 6 ден и много рядко след 12 ден.

Възможността да заразява други хора на вирусоносител отговаря на тези срокове.  
Деца до гимназиална възраст не подлежат на карантина, но се ограничават извънкласните мероприятия.

Белодробните дълготрайни последици след интубиране заради пневмонит се описват често с фиброза на белия дроб, ground-glas промени и бронхиектазии.

Проучвания с магнитен резонанс в Германия описват на 100 тежко болни от ковид 77 със промени в миокарда и 60 с доказан миокардит.

Аналогично проучване в Италия показва при 143 тежко болни 73% с интерстициална пневмония,като 60 дни по-късно още имат задух, умора и обща отпадналост. /Проучване JAMA 2020/