В момент, когато средствата за масова информация в целия свят са насочили внимание към продължаващата COVID-19 криза, "Труд" потърси за коментар един от най-добрите български пулмолози - проф. Коста Костов.

Оказва ли се т. нар. „стаден имунитет“ химера и как коварната зараза се открива с толкова разнопосочни симптоми? Защо училищата станаха огнища за разпространение на вируса?

- Проф. Костов, и в България започнахме да регистрираме повторно заразени с коронавирусна инфекция - на какво се дължат тези случаи. Факт, че са рядкост, но се оказва, че явно човек може да се разболява отново и отново. Защо?

- Това са много интересни факти от гледна точка на проучването на вируса. Първо, повторните заразявания показват, че не при всички преболедували имаме достатъчно силен остатъчен имунитет.

Има публикувани данни, че при част от пациентите, които преболедуват по-леко или са безсимптомни, без клинични данни на средно тежка или тежка форма на К19, остатъчният хуморален имунитет, осигурен от антителата в серума, не е висок, изчерпва се бързо, и може да бъде предпоставка за повторни инфекции.

При по-възрастните, нивото на антителата след преболедуване е относително по-ниско, както е и при по-леко боледуване. Установена е позитивна връзка между тежестта на боледуване и антителата в серума - по-високо при по-тежките случаи.

С течение на времето след боледуване, нивото на антителата при част от пациентите, спада в рамките на 3-4-6 месеца. И това провокира отново имунитета им, който е подложен на нов натиск и риск за повторно инфектиране.

Очаква се, че това ново инфектиране ще протече по-леко. Нещата не са все пак така прости. Редица фактори имат значение за тежестта на болестта и възможната реакция на организма, изправен пред нова среща с вируса.

Знаем, че освен хуморален имунитет, ние изграждаме и клетъчен имунитет по време на инфекция и неговата роля е също толкова важна, колкото и на хуморалния имунитет, представен от антителата. Характеристиките на този клетъчен имунитет, основан на паметови имунни клетки (лимфоцити и плазмоцити), все още не са напълно изяснени и са в процес на проучване.

Има публикации, които доказват наличие на клетъчен имунитет срещу новия коронавирус в една трета от изследваната популация, което означава, че много повече хора са имунни, отколкото предполагаме и информацията за тях не идва само от нивото на вирусните антитела.

Голяма част от популацията преминава безсимптомно през инфекцията, не изгражда достатъчно антитела, но придобива клетъчен имунитет. Не разчитаме само на антителата, като единствен фактор за имунитета. С други думи - ние имаме два фронта на имунна защита - антитела и клетки.

Ако и двата са „оборудвани и екипирани“ добре, защитата ни ще е непробиваема при нова среща с вируса. В едно проучване на британски колеги от Кралския колеж (Imperial College), базирано върху изследването на остатъчни антитела при около 365 000 англичани, се установи, че антитела имат 6 процента от изследваните, но само за три месеца (юни-септември), тази група е спаднала до 4,4%.

Т. е., участниците с доловими нива на антитела са редуцирани с цели 26,5%. С други думи, 1/4 от проследения контингент, носител на антитела, бързо е загубил хуморалната си защита.

Преминалите през инфекцията, независимо от носителството на антитела, трябва да продължат да спазват противоепидемичните мерки, за да не се заразят отново при евентуален спад на хуморалния имунитет и многото неясноти относно защитните механизми при повторно заразяване.

Единственият начин да имаме пълната картина на епидемията е да се използват всички тестове. Успешен контрол на епидемията се постига с прилагане на противоепидемични мерки и системно тестване, за да бъдат открити и изолирани инфектираните и проследени контактните.

- Тогава обаче теорията, че бързо можем да изградим „стаден имунитет“, ако се смесим и се заразим, за да не сме застрашени после от коронавируса, нещо не звучи правдоподобно, така ли?

- Не харесвам определението „стаден имунитет“. Вместо него употребявам названията „колективен имунитет“, „обществен имунитет“ или „обществена защита“. През настоящата пандемия придобиването му изглежда трудна задача. Ако се опрем на онова, което знаем от епидемиологията, за да се постигне „колективен имунитет“, трябва да има минимум 70 процента имунно население, а това изисква много време.

За целия свят, вероятно 3-4 години, за да премине инфекцията през около 5,6 милиарда население. Дори и да разполагаме с ваксина, необходими са няколко години, за да постигнем тази сакрална граница. За нас българите, които ще разполагаме с ваксина вероятно в средата на следващата година, също ще ни е необходимо време. Наблюденията за значим спад на антителата при преболедувалите в месеците след инфектиране, обясняват и случаите на реинфекция.

Макар и много редки, тези повторни инфекции предизвикват дискусии сред експертите, които разискват различни възможности за тяхната поява. Една от тях, с доказани случаи, е инфектиране с различен вирусен щам - вече има такива публикации. При този вариант нивото на вирусните антитела в серума е без особено значение, защото нямат защитен ефект срещу различен щам.

Хипотезата, че вирусът се променя в организма, мутира, и предизвиква нова инфекция противоречи на известното досега, че SARS-CoV-2 не е много склонен да мутира или ако мутира, то мутациите не са клинично значими.

Срещат се и още по-парадоксални тези, като тази, че вирусът влиза в интимни взаимоотношения с РНК на клетките на инфектирания и вирусът променя структурата си. Ще оставим тези хипотези, докато се превърнат в доказани тези.

Засега ще се съгласим, че има доказано регистрирани реинфекции и те подсказват нещо важно - че опитите да изградим „обществен имунитет“ активно, с пренебрегване на противоепидемичните мерки и либерално поведение, без да се пазим взаимно, са неоправдани, защото и след инфекцията остават уязвими пациенти, които не могат да разчитат на сигурна имунна защита.

Точно тези нови случаи на реихфекцията опровергават концепцията за бързо излизане от епидемията чрез умишлено „оголване“ на популацията срещу агресията на вируса. Този опит се оказва неработещ.

- Защо?

- Защото подлагаме не само неинфектираните, но и тези, които имат вече спад на антителата, на неоправдан риск. Ако им кажем „Не се пазете, не спазвайте противоепидемичните мерки, за да придобиваме на колективен имунитет“, е възможно те отново да се заразят. Точно това спадане на антителата във времето може да доведе до повторно инфектиране и не може да гарантираме, че това ще се случи по-леко.

По-принцип се смята, че вторичните инфекции са по-леки, но кой знае? Не може да бъдем сигурни как ще се държи COVID-19 при една нова среща и тепърва ще научаваме повече за това. Още един аргумент срещу лекомисленото изграждане на „обществен имунитет“ дава едно американско изследване, което демонстрира ефекта от противоепидемичните мерки в САЩ през периода от септември 2020 до февруари 2021 година в три възможни варианта чрез използване на прогностичен модел.

Според този модел, ако от септември 2020 до февруари 2021 година не се спазват абсолютно никакви противоепидемични мерки, при напълно свободен режим на поведение (първи вариант), без социално дистанциране и без носене на маски, жертвите от епидемията само за 6 месеца биха били 1000 000 души. Само за няколко месеца - 1 милион. Нека да се съобразим с коварството на новия коронавирус.

По-късната среща с вируса дава повече възможности на обществото да премине по-леко, а на рисковите групи гарантира по-висок шанс за оцеляване. Лекомислено е да се подлагаме на риск, докато все още нямаме ефективно антивирусно лечение и ваксина. Този вирус е пробивен като хубав виц - трябва му неподготвена за него публика и атрактивен разказвач, за да стигне за кратко време до много хора.

Една част от тази публика ще го „забрави“ бързо, но друга, по-паметлива, ще го „разказва“ и „разнася“ дълго.

- А какво показват данните от това проучване при спазване на противоепидемичните мерки?

- При втория вариант, ако противоепидемичните мерки включват социални ограничения, но не изискват носене на лицеви маски, то жертвите от първия вариант ще спаднат до 500 000. При третия вариант - към рестриктивните мерки се добавя и носенето на маски.

В този „пълен“ вариант, жертвите ще бъдат с още 100 000 по-малко. Тези данни показват съвсем убедително, че пълнотата на мерките е от ключово значение за ограничаване на жертвите от пандемията. Комплексното спазване на мерки спасява животи. Американски експерти твърдят, че задължителното носене на маски в САЩ, макар и със закъснение, е спасило около 200 000 американци от инфектиране.

Има сериозни основания да се счита, че носенето на маски създава условия за по-леко протичане на инфекцията, свързано с приемане на по-ниска инфекциозна доза.

По-ниската инфекциозна доза дава предимство на инфектирания и повече шанс да не боледува тежко. Това увеличава нивото на обществения имунитет и дава повече шанс на всички за по-рядка среща с вирусоносители. В тази връзка, опитите на някои да ни сравняват със Швеция, която даде над 5000 жертви, е неуместен.

Шведите не защитиха досатъчно възрастните и ги оставиха на произвола на вируса, както някога ескимосите са изоставяли беззъбите си възрастни родители. Да загубим над 5000 българи, които биха могли да бъдат спасени, ако отложим сблъсъка с вируса, е абсолютно неприемливо. Това биха могли да бъдат и наши близки - майки, бащи, баби, дядовци.

- Отварянето на училищата ли предизвика това лавинообразно покачване броя на заразените у нас?

- Вашите читатели трябва да бъдат убедени, че училищата са места с капацитет за свръхразпространение на инфекцията. Наблюдаваме пик на новозаразени около месец след отваряне на училищата. Към това се добавя и отваряне на стадионите за повече публика, по-честото задържане в затворени пространства, на семействата у дома, поради захладняване, по-рядко излизане на открито.

Учениците се събират в и извън училище, движат заедно, на по-големи групи, посещават молове, заведения. Това създаде възможност за среща на много повече хора, а събирането на повече от 10-15 души на едно място е рисков фактор. Училището е такъв рисков фактор.

В Израел училищата бяха обявени за втория по значимост рисков фактор за разпространението на вирусната инфекция. Нарастване на инфекциите сред учениците се случиха в Германия, в САЩ се случи същото. Вижте какво започва да се случва и у нас - тепърва ще нараства броят на заразени ученици и учители.

- Защо наблюдаваме толкова различен спектър от симптоми при коронавируса? Вече се говори и за поява на обриви, има случаи само със стомашни проблеми, главоболие.

- При моите пациенти наблюдавам „букет от симптоми“. Някои от тях се срещат по-рядко (като обривите), но има и такива, които се срещат при повечето инфектирани. Например, появата на повишена телесна температура, обичайно около 38? - 38.5?, нерядко и по-висока - до 39? 

При по-леките амбулаторни форми, температурата по-рядко стига до 38 градуса. Пациентите често се оплакват от изразена физическа слабост. Някои споделят, че нямат сили да станат от леглото, за да се обслужат. Регистрираме мускулни болки, ставни болки, главоболие. При една част от пациентите има загуба на обоняние, загуба на вкус или промяна на вкусът към познати и обичани храни. Някои съобщават за странен, необичаен вкус, за различно ухание на любими храни.

Това е резултат от директно ангажиране с вируса на вкусовите рецептори в устната кухина. Диария, гадене, повръщане също са сред известните спътници на инфекцията, но при част от пациентите стомашният дискомфорт трябва да бъде коментиран и в контекста на възможен страничен ефект от лечението с някои медикаменти, като антибиотиците, например.

Кашлица е също от по-често наблюдаваните симптоми, но се появява една идея по-късно, при слизане на инфекцията в долните дихателни пътища. Най-често споменаваните два симптома в по-тежките случаи са задух и кашлица.

Това, което може да се твърди категорично, че ако се говори за специфични симптоми в букета от неспецифични прояви, каквито има и при други вирусни инфекции, то те със сигурност са два - загубата на вкус и обоняние. Тяхното наличие насочва в най-голяма степен към диагнозата COVID-19. Все по-актуален става т. нар. „продължителен COVID-19“, резултат от въздействието на вируса върху организма и пораженията върху различни органи и системи.

Част от пациентите продължават да имат известно време остатъчни симптоми в рамките на 2,3,5,6 месеца, а при някои и малко повече. Средният брой симптоми след преболедуване от К19 пневмония е минимум 5-6, а една не малка част от пациентите имат и двойно повече симптоми.

По време на пандемията изготвих списък със симптоми и до този момент съм извел 36 симптома, които могат да се срещат както при остър, така и при „продължителен К19“.