За Virginia Mason Franciscan Health - медицински център в американския щат Вашингтон, 18 октомври 2021 г. e преломен ден. Десет седмици по-рано центърът обяви, че целият му персонал ще бъде задължен да бъде ваксиниран срещу COVID-19 до тази дата, за да защити както работещите в медицинския център, така и техните пациенти от болестта.

Това бе потенциално рисково изискване, като се има предвид недостига на медицински персонал и съпротивата срещу ваксинацията, която разтърсва други части от медицинския сектор на САЩ.

Но когато настъпи 18 октомври, 95% от служителите бяха изпълнили изискването за ваксинация или одобрено освобождаване. (Останалите 5%, включително частично ваксинираният персонал, в момента са в административен отпуск.)

Чарлийн Тачибана, изпълнителен директор, който е прекарал цялата си кариера Virginia Mason, вярва, че този висок процент на ваксиниране е отчасти защото "имаме дълга история на изискване за ваксинация... това е доста добре нормализирано тук".

Съобщава се, че през 2004 г. Virginia Mason става първият медицински център, който изисква от целия си персонал да се ваксинира срещу грип всяка година. Администрацията проведе семинари и други дейности, включително викторини и парти, за да насърчи обсъждането на новото изискване. Подходът се оказа много успешен и процентът на ваксинация срещу грип на персонала на Virginia Mason се увеличи от 54% на 98% за две години.

Уроците, извлечени от този опит, доведоха и до въвеждането на изискването за ваксина срещу коронавируса. Един от аспектите беше да се гарантира, че е възможно най-удобно за персонала да получи дозите. Другият аспект беше силен фокус върху комуникацията около новото изискване, включително информационни сесии и документи на множество езици.

"Ние не приемаме задължителната ваксинация лекомислено", казва Тачибана. "Но когато има толкова ясна наука за това - когато ваксината е доказана като безопасна и високо, високо ефективна - ние продължихме напред с тях."

Както подсказва опитът Virginia Mason, задължителната ваксинация е мощен инструмент за опазване на общественото здраве. Но той може да бъде и силно оспорван. В известен смисъл отношението към настоящите изисквания за ваксина срещу COVID-19 отразява моделите от предишни векове, което прави важно разбирането на историческите уроци от задължителната ваксинация.

Прецеденти при задължителната ваксинация

През 17-ти век китайските лекари открили, че когато кравешка шарка се приложи върху рана, тя може да доведе до имунитет срещу по-опасна инфекция: едрата шарка. Тъй като техниката се разпространява по целия свят, в крайна сметка някои лидери налагат този вид инокулация. Например, по време на Войната за независимост на САЩ, през 1777 г., генерал Джордж Вашингтон изисква всички войски да бъдат ваксинирани срещу едра шарка.

Инокулацията отстъпва място на по-сложната ваксинация, след като английският лекар Едуард Дженър разработва ваксина срещу едра шарка през 1796 г. Задължителната ваксинация започва само няколко години по-късно. През 1806 г. Елиза Бонапарт, владетелката на Лука и Пиомбино в днешна Италия (и сестра на Наполеон), налага ваксинацията на новородени бебета и възрастни.

Друг важен момент настъпва през 1853 г., когато Законът за задължителната ваксинация изисква бебетата в Англия и Уелс да бъдат ваксинирани срещу едра шарка.

Въпреки че някои ваксини, като срещу полиомиелит, първоначално са популярни, един забележим модел в обществеността е, че винаги има определен период, в който хората свикват с определено изискване за ваксина, след което някои хора се плашат от новате ваксина.

"Съединените щати имат задължителни ваксинации от края на 70-те години на миналия век", казва Лий Хамптън, педиатър и медицински епидемиолог от Gavi, Алианса за ваксини, пред BBC. "А Италия изисква децата да бъдат ваксинирани срещу редица патогени, като хепатит В, дифтерия, коклюш, полиовирус, тетанус, Haemophilus influenzae тип b, морбили, паротит, рубеола и варицела."

Според Хамптън, "самото задължаване... всъщност не е причинило проблеми. Това, което е причинило промени с течение на времето в тези видове контексти, е кога се променя изискването, което е наложено. "Този модел се наблюдава например при новите изисквания за ваксинация срещу хепатит В, антракс и, разбира се, COVID-19."

Сега се изисква ваксинация за посещаване на училище в някои страни (например срещу хепатит В в Словения), за трансплантации на органи (някои части на Обединеното кралство ги изискват за трансплантация на бъбрек) – и в един краен случай в Италия - за да се запази попечителството над деца. Санкциите за неспазване най-често са образователни или финансови.

Според Хамптън задължителната ваксинация е особено често срещана в страните с високи доходи. Също така има тенденция да има връзка със стила на управление, където "колкото по-авторитарно е правителството, толкова по-вероятно е да бъде наложена задължителна ваксинация". Това може да не е изненадващо, защото за този стил на управление е по-лесно да наложи нови правила, включително такива от обществен интерес (в случая с ваксините).

Така например, Гамбия наложи имунизациите за деца през 2007 г., по време на период на авторитарно управление (и след спад в имунизационния обхват). Въпреки това, задължителната ваксинация е често срещана и в демократичните страни при извънредни ситуации, като например по време на пандемии – американският щат Ню Йорк наложи задължителни ваксини срещу грип на здравните работници временно по време на пандемията от свински грип през 2009 г.

Наследството на "възражение по съвест"

През вековете се появиха някои възражения относно компонентите, използвани за направата на ваксини. Някои ваксини включват малки количества животински продукти, като сквален, масло от черен дроб на акула. Ваксината срещу полиомиелит преди това използва клетки от бъбреци на маймуни. Тези видове съставки доведоха до известна вегетарианска опозиция.

Ранната ваксина срещу едра шарка включва лимфа срещу кравешка шарка, взета от мехури от телета. За части от нарастващото вегетарианско и антиваксърско движение във Викторианска Великобритания това беше отвратително.

Тези противници на ваксините са имали различни причини, според Силвия Валентин, която в момента пише докторската си дисертация по темата в университета в Дънди.

"Някои от нонконформистките деноминации вярваха, че човешкото тяло не трябва да бъде замърсено с животински материал", обяснява Валентин.

"Движението против вивисекцията също беше ангажирано с антиваксъри и много възразители бяха "против" много други неща, включително държавна намеса в живота им. Движението против вивисекцията се противопоставяше на методите, използвани за добиване на лимфа, които бяха доста ужасни, и бяха загрижени за хуманното отношение към животните."

Свинската тъкан също е накарала някои мюсюлмани да се тревожат - например, ако използват желатин, получен от свиня, като стабилизатор. Това постави под въпрос ваксинацията срещу морбили в Индонезия през 2018 г.

Съвсем наскоро мюсюлманските духовници в Индонезия обявиха, че ваксините срещу COVID-19 са допустими, а производителите им заявиха, че тези ваксини не съдържат продукти от свинско месо. Някои еврейски власти също настояват, че не трябва да има проблеми с неоралните ваксини, съдържащи съставки, получени от свинско месо.

Друг оспорван компонент са фетални клетъчни линии след аборти, които са били извършени законно преди десетилетия. Тези клетъчни линии продължават да се използват при тестването на някои ваксини и при разработването на други. Независимо от това, Ватикана обяви ваксините срещу коронавируса за "морално приемливи".

Въпреки че ще има разногласия между сектите и индивидите, особено там, където религията е силно децентрализирана – като сред евангелските християни в САЩ – няма установени религии, които забраняват ваксинацията.

Всъщност през цялата история религиозните служители са играли важна роля в насърчаването и прилагането на ваксинацията. В крайна сметка в техен интерес е да пазят здравето на поклонниците.

Заедно с духовните възражения, дълга нишка на трудовия активизъм е свързана с противопоставянето на ваксините. По време на викторианската ера някои английски работодатели са налагали задължителна ваксинация срещу едра шарка за онези, които са изложени на особено голям риск от нея, но и които най-вероятно ще се съпротивляват – на работническата класа. Профсъюзите са важен източник на организирана опозиция (включително през 2004 г. медицински сестри, обединени в профсъюз, оспорват изискването за противогрипна ваксина в медицинския център във Virginia Mason).

От 1898 г. Англия разрешава възражения по съвест срещу задължителните ваксини. Въпреки това, едва през 1907 г. тези изключения стават относително лесни за получаване - в крайна сметка се разпростират до една четвърт от всички раждания.

Въпреки че днешното малцинство антиваксъри са много гласови, "викторианското движение против ваксинацията беше много по-голямо", смята Наджа Дърбах, историк на тялото от Университета на Юта. "Също така то бе по-масово, отколкото антиваксърството днес. Имаше повече неизвестни по отношение на науката за ваксинацията и поради липсата на санитарни условия процесът лесно можеше да доведе до инфекция."

Продължава да има паралели между съвременния и историческия протест срещу ваксините. Антивакс чучела дори бяха изгаряни на някои места от време на време, като например в Юта, САЩ, през май тази година. Но една разлика е от време на време карнавалната атмосфера на викторианските протести. Както Дърбах пише, "обикновена демонстрация против ваксинацията включваше преминаване на току-що освободен затворник, който е бил против ваксинацията, често все още в затворническо облекло, в количка, украсена с панделки и транспаранти и придружена от духов оркестър".

Бутане срещу побутване

Задължителната ваксинация срещу едра шарка приключва в Обединеното кралство през 1947 г., на фона на по-широка тенденция към незадължителна ваксинация (например срещу дифтерия) с фокус върху образованието и убеждаването. И все пак, както виждаме сега с COVID-19 и както преди с едра шарка, задължителната ваксинация увеличава усвояването.

Например, когато Франция наложи 11 детски ваксинации – срещу потенциално смъртоносни заболявания – за родените след 2018 г., броят на напълно ваксинираните деца се увеличи значително спрямо предходните години.

Когато бъде въведена внимателно, няма съмнение, че задължителната ваксинация може да спаси животи. Например, едно проучване установи, че пациентите са значително по-малко вероятно да умрат (с нива на смъртност от около 13,6% смъртност срещу 22,4%) в болници, където здравните работници имат по-висок процент на ваксинация срещу грип в сравнение с тези с ниски нива, въпреки че е еднакво вероятно пациентите да бъдат заразени с вируса.

Друго европейско проучване също установи, че в страни със задължителни ваксини срещу морбили и без немедицински изключения заболеваемостта е с 86% по-ниска, отколкото в страни без задължителна имунизация.

Едно често срещано напрежение е между задължението, което може да увеличи враждебността, и доброволната ваксинация, която може да увеличи предаването.

Някои здравни експерти се притесняват от задължителната ваксинация, защото тези политики могат да намалят доверието в медицинските власти в дългосрочен план. Задължителната ваксиняция доведоха до насилствени бунтове в Бразилия и може да е допринесла за шумни движения против ваксините в цяла Европа.

Във Франция, една от световните горещи точки на колебание във връзка с ваксините, Министерството на здравеопазването се опита да намали поляризиращия ефект от задължителната ваксинация чрез по-широки усилия за изграждане на доверие. Това доведе до по-добро покритие на ваксините, въпреки че значително малцинство все още се колебае, което предполага, че е важно да продължите да наблюдавате нагласите и да укрепвате връзките между лечебното заведение и обществеността.

Въпреки това, не всички са съгласни с това какво се счита за "задължение" - има аргумент, че много така наречени задължителни ваксинации не са технически задължителни, защото хората обикновено могат да се откажат при определени обстоятелства, като например на религиозна основа. А прилагането може да бъде свободно или дори да не съществува.

Принудителната ваксинация – която включва налагане на задължителна ваксина чрез физическа сила или сплашване – е различна. И въпреки благоприятните ефекти от увеличаването на усвояването на ваксините, има по-голям консенсус, че тази стратегия трябва да се избягва.

Въпреки това, според Якуи Уанг, китайски изследовател от Human Rights Watch, в някои части на Китай се съобщава за принудителни тактики, включително тормоз и шпионаж.

Това не е непременно официална национална политика, обяснява Уанг. Но централното правителство издава строги квоти за ваксинация за местните власти, като насоките от септември 2021 г. за ваксиниране на поне 90% от децата в Китай. "Този ​​вид квота/декрет на централното правителство повишава процента на ваксиниране, но понякога това може да доведе до принудителни ваксинации на местно ниво", казва Уанг.

Дори при липса на физическа сила, някои наказания за неспазване на задължителната ваксинация могат да бъдат контрапродуктивни – например, ако се налагат значителни такси на хора, на които вече им е трудно да вземат отпуск от работа или да пътуват до местата за ваксинация. Това е ябълка на раздора сред производителите на копринени буби през 19-ти век и остава пречка за някои хора, които все още не са ваксинирани днес.

Според Хамптън задължителната ваксинация е "нещо, което трябва да се използва пестеливо", с възможно минимално ниво на прилагане. Условията за тяхното използване трябва да включват "наличие на животозастрашаваща болест, особено силно заразна животозастрашаваща болест, и безопасна и ефективна интервенция за намаляване на предаването на това заболяване. Това обикновено е доста добра комбинация."

"Помага, че ваксините, които имаме за COVID-19, са в баланс и са наистина, наистина безопасни", добавя той. Хамптън остава оптимист, че задължителната ваксинация ще продължи да бъдат полезен начин за защита на населението въпреки противопоставянето, пред което са изправени.

"При внимателно и разумно използване на задължителната ваксинация ще надвишава вредите", казва той. Дали това е достатъчно, за да убеди скептиците, предстои да видим.