Директорът на университетската болница Майчин дом, проф. д-р Иван Костов, е един от водещите акушер-гинеколози в България. Лекар с повече от 20-годишна практика, с академичен опит, професор по акушерство и гинекология, специалист в сферата на онкогинекологията и урогинекологията, минимално инвазивната и роботизираната хирургия. Специализирал е в Германия, Франция, Италия, Израел, Словения, САЩ .
- Как се промени гинекологията в последните години, когато роботизираната хирургия навлезе в лечението? Изобщо, какви са ползите за пациентите и предимствата за лекарите?
- Роботизираната хирургия е част от лапароскопската хирургия. Лапароскопската хирургия е мини-инвазивна хирургия и се отличава с това, че е много атравматична за пациента. Той много по-бързо се възстановява след като бъде опериран.
Лапароскопската хирургия в медицината има своите корени в гинекологията. Още преди около 50 години в град Кил, Германия, двама братя - Зем, конструират съвременния лапароскоп и започват да извършват първите отначало диагностични, а след това оперативни, лапароскопии. Една от техните първи ученички е все още жива, макар и на над 80 години. Познаваме се добре с нея. Тя се казва професор Метлер и в момента, въпреки преклонната си възраст. Все още консултира една от големите болници в Дубай, Обединените Арабски емирства.
Първите, които вкарват видеокамерата, защото дотогава се е гледало с просто човешко око през окуляр в коремната кухина, през тази оптична тръба, са братята Нежат в Калифорния и де факто така се поставят основите на съвременната лапароскопска хирургия. През годините тя се усъвършенства все повече и повече, благодарение на технологиите, благодарение на все по-модерните камери, на все по-модерните инструменти. До такава степен, че има водещи болници в света, в които 95% от операциите се правят лапароскопски. България не прави изключения от целия свят. В болница Майчин дом беше поставена основата на лапароскопската хирургия преди около 40 години от професор Богдан Налбански, който беше обучаван именно в болницата в град Кил, където споменахме професор Зем, който е основоположник на лапароскопската хирургия. Професор Налбански ръководеше дълги години клиниката по стерилитет в университетската болница Майчин дом.
Впоследствие лапароскопията заля буквално целият свят, включително всички оперативни специалности, коремната хирургия, ортопедията, травматологията, гръдната хирургия, сърдечно-съдовата хирургия... Така че, връщам се на вашия въпрос, тя осигурява по-бързо възстановяване, много по-голяма атравматичност, по-малка травма, включително психическа за пациента и за неговите близки. Той по-бързо се прибира в къщи, по-бързо отива на работа.
Това спестява огромен ресурс, не само времеви и финансов, но и психически. Така че светът изцяло е погълнат от лапароскопската хирургия. И от тук препратката вече към роботизираната хирургия.
Тя е по-висша форма на лапароскопска хирургия, при която се използват роботизирани системи. С каква цел? С цел по-добра визия от страна на хирурга, за да бъде той по-прецизен, да бъдат по-прецизни неговите движения. Да се случват още по-бързо и по-качествено нещата в интерес на пациента. В интерес също и на хирурга, защото операциите стават по-качествени, по-прецизни, по-бързо се случват и най-вече има по-голям лечебен ефект.
Роботът не е робот в директния смисъл на тази дума. По-скоро това са машини, които усъвършенстват човешките движения. Ако, да кажем, ръката на хирурга трепери, ръката на робота, който повтаря човешките движения, не трепери. Ако с човешкото око можем да доближим един предмет и да го разгледаме внимателно, но не можем да го увеличиме със зум над 10 пъти, роботизираните системи правят увеличение до над 15-16 пъти, което позволява много добра визия и много сериозна прецизност в операциите.
През последните години започват да навлизат вече роботи, при които се вкарва тактилен усет, т.е. хирургът, който оперира на конзолата без да докосва пациента, получава усещане в своите пръсти, сякаш той работи върху тъканите на човека. Все повече започва да се използва и изкуственият интелект.
- Той няма ли да ви вземе хляба?
- Аз мисля, че една от последните професии, които ще бъдат заместени от изкуствен интелект, това е хирургията. Първо, защото болестите не си приличат една с друга, в зависимост от техния стадий, в зависимост от индивидуалността на пациента... Второ, хирургията е до голяма степен микс между свърхпрофесионализъм, наука, изкуство и всеки един лекар, който се занимава с хирургия много добре знае, че са необходими десетилетия докато се стигне едно върхово ниво на професионализъм, което изкристализира в интуиция в един момент.
Така, че аз съм убеден: в рамките поне на моя живот хирурзите много трудно ще бъдат изместени от изкуствения интелект. Те могат да бъдат много силно подпомогнати, но трудно ще бъдат изместени в работата им на оператори.
- Когато става дума за роботизирана хирургия, това означава ли, след като е по-щадяща, че би могъл да бъде запазен фертилитета при някакво онкологично заболяване, ако се отстрани само малка част от органа?
- Това е принцип въобще в хирургията през последните десетилетия, така наречените fertility sparing, т.е. запазващи фертилитета операции. Допреди 20 години хирургията беше много радикална с цел да предпази живота на пациента, без да се мисли за неговите фертилни възможности.
Както казахме в началото на нашия разговор, вече все повече се работи атравматично, без да се правят ненужни по обем огромни травматизиращи и инвалидизиращи операции. Все повече се мисли, особено при млади жени за това как те биха могли да съхранят своите детеродни способности. Вашия въпрос е много точен.
Роботизираната хирургия, бидейки свърхпрецизна, позволява максимално щадящи операции. Когато се стигне това, в интерес на пациента ние се опитваме да съхраним яйчниците или матката, детеродните органи.
- Т.е. роботът “Да Винчи” вече не е сензация или екзотика?
- Със сигурност “Да Винчи” отдавна не е екзотика. Факт е, че в България вече има над 10 робота, има прекрасни екипи и колеги, а ние в Майчин дом правим възможно най-сложните операции.
От това, което виждаме по света, пътувайки особено в Съедините щати и Западна Европа, няма нещо, което да се прави като сложност на операция с робот, което да не се върши ежедневно тук. И сега, след нашето интервю, имаме 3 операции с робот и аз от тук ще се кача в операционната. Създадохме много силен екип от оператори. И нещо, което е много важно да се знае - за да почнеш да оперираш робот-асистирана хирургия, ти трябва да си овладял до съвършенство отворената хирургия.
Няма как да бъдеш добър оператор само с робот, защото всичко се случва. Не дай си Боже токът или интернетът да спре. В крайна сметка това е машина. Хирургът трябва да може да си довърши операцията достатъчно качествено в полза на здравето на пациента. Така че един роботизиран хирург се изгражда, чак когато той е абсолютно завършен отворен хирург.
- Кои са най-честите гинекологични операции, които извършвате с робота?
- Най-честите гинекологични операции, които извършваме касаят онкологични заболявания. Най-вече рак на ендометриума, рак на лигавицата на матката, рак на шийката на матката, в начален стадия рак на яйчника, рак на маточната тръба. Разбира се, че роботът може да бъде изключително полезен и е полезен при тежки форми на ендометриоза, както и когато имаме жени с висок бодимас индекс (наднормено тегло).
Някой път ние оперираме пациентки по над 150 кг и в тези случаи работът е незаменим, защото в тези случаи, ако трябва да се отвори корема на една такава жена, има много рискове за нея. Най-вече по отношение зарастването на тази тъкан и не бива животът й да се поставя в опасност. Урогинекологията е една субспециалност на акушерството и гинекологията, която е добре развита в США и в Обединеното кралство. В последните 10 години ние в Майчин дом работим изключително много и урогинекология. С какво се занимава тя? Това са бенигнени, доброкачествени случаи, но те до голяма степен касаят качеството на живота на жените. Всъщност всяка пета жена, дори всяка четвърта жена, особено от тези, които са раждали нормално, се сблъскват с урогинекологични проблеми - дали веднага след раждането, дали в перименопаузата или в менопаузата. Но когато имаме неконтролирано изпускане на урина, което ние наричаме инконтиненция, много често се налага хирургично лечение.
- Няма ли и друга форма, защото хирургичното лечение е най-крайната мярка?
- Да, има и друга форма. Зависи от типа инконтиненция. Тя бива стрес инконтиненция - при кашляне, при кихане, при затичване, при повишаване на вътрекоремното налягане се изпуска урина. Може да бъде неврогенна, така наречената ърчинконтиненция, която не се лекува оперативно, а с лекарства. Може да има и различни форми на смесена инконтиненция, някои от които се лекуват хирургично и то точно с лапароскопски или роботизирана хирургия. Използват се различни видове платна, слингове... Това е доста “часовникарска” работа - да се реагира строго индивидуално към пациента и да му се реши проблема, така че той да се чувства щастлив, че няма неконтролирано изпускане на урина. И повярвайте ми, тези жени, на които ние помагаме, някои от тях са по-щастливи от други, които са оперирани от рак и са живи и здрави. Това показва колко важно е жената като естетичен индивидуален субект да се чувства добре в съвременното общество.
- Кой решава кога да се изролзва робот и кога да се действа по стария изпитан начин? Има ли някакъв стандарт или е индивидуално решение?
- Ние работим по строго регламентирани, определени от нашите професионални организации, стандарти. България има своите стандарти по акушерство и гинекология, които са одобрени от Министерство на здравеопазването и те са написани от екип от специалисти от академичното съсловие в България. А пък ние сме ползвали стандартите на Американския колеж по акушерство и гинекология, на Кралския колеж по акушерство и гинекология и на водещите клиники и болници по света. Отново ще повторя, че като качество на медицинската услуга в болницата в която работя, ние не отстъпваме на водещите болници в Съединените щати и Западна Европа. И това има и своите чисто статистически резултати, като например изключително ниска майчина и детска смъртност.
Забележително добри резултати по отношение на 5-годишна преживяемост на жени, оперирани от рак. И, действително, всички тези усилия са от страна на екипите, на лекарите специалисти, които непрекъснато се обучаваме, и пътуваме по света, и участваме в нашите научни форуми, както в България, така и в Европа. В крайна сметка тези усилия се отплащат с усмивките и щастливите лица на нашите пациентки.
Но в същото време човек не може да робува на стандарта. Той може би трябва да взема творческо решение. Няма как. Медицината е творчество.
Както е казал Хипократ, бащата на медицината, там където свършва философията започва медицината. Така че медицината до голяма степен е изкуство.
- Медицината, освен че е изкуство, е и наука, която галопира. В момента геномната медицина сякаш превзема вашата наука.
- Категорично.
- Доколко тя се използва конкретно във вашата специалност и по какъв начин?
- Тя е вече неотменна част от нашата специалност, особено в областта на феталната медицина и на онкогинекологията. Защото в феталната медицина ние се опитваме, още преди да забременее жената, да пресметнем риска от това да се роди бебе с генетични или хромозомни аномалии.
Извършват се много сериозни тестове като стандарт, докато жената е бременна, на ембриона и фетуса. Искам дебело да подчертая, че на територията на нашата болница е националната генетична лаборатория, която обслужва цялата страна. Имаме най-силния екип в България. А по отношение на онкозаболяванията, биомаркерите вече са основна част от поведението по отношение на диагностиката и последващата терапия.
Индивидуализираният подход, това е съвременният начин на диагностика и лечение в онкологията. И мисля, че това е най-модерната част в целият свят. България не прави изключение.
И това до голяма степен ще намали ненужните операции, както и ще позволи, особено на химиотерапията, да стане все по-сериозна част от лечението на онкоболните.
- Химиотерапията е доста агресивно лечение. Понякога се случват и по-инвазивни хирургични намеси. Но всичко това е обвързано с качеството на живот. Как се опитвате да подобрите качеството на живот на своите пациенти чрез щадящи процедури? Как успявате да ги комбинирате?
- Както казахме в началото на нашия разговор, преди години хирургията беше много по-радикална. Сега вече се правят квадрантектомии и дори от засегната от рак гърда се отстраняват по-малки части с идеята да не се прави ненужна мастектомия. Допреди 20-30 години, просто без да се замислят хирурзите отстраняваха цялата гърда, което можем да си представим каква огромна травма е за една жена и за нейните близки. Така, че връщайки се на мини-инвазивната хирургия - това е основната цел.
Разбира се, ние работим изключително тясно и използваме квалификацията на цял набор от хора, сформирайки екип, който лекува пациента. Случаят на всяка една от жените, които се лекуват и са оперирани от онкогинекологично заболяване в нашата болница, след това се разглежда от онкокомитет, в който участват гинекологът, оператор, лъчетерапевт, химиотерапевт. Говорим точно за този индивидуализиран подход към всеки пациент и вече след това се намесват психолози, и физиотерапевти, и рехабилитатори.
Дебело искам да подчертавя ролята на психолозите. Доказано е, че работата с психолози и психотерапевти е изключително важна за лечението, не само за възстановяването, а буквално за лечението на онкологично болните пациенти.
- Вашите психолози работят ли и с близките на пациентите, защото роднинската среда е много важна?
- Работят. Самите ние, лекарите, трябва да бъдеме добри психолози и да работим доста самоотвержено, да не пестим време и усилия във вербалния контакт, както с пациента, така и с близките.
- Смята се, че тютюнопушенето е причина за рак на белия дроб. Обаче последните изследвания показват, че има и връзка с женските онкологични заболявания, както и с човешкия папиломен вирус. Какви са последните сведения в тази област?
- Категорично тютюнопушенето има отношение към рака на шийката на матката, защото понижава имунитета във влагалищния биотоп. Съответно, когато влагалището е с понижен имунитет, то по-трудно се очиства, ако там вече има онкогенни щамове на човешкия папиломен вирус. И тук е мястото да споменем за важността на първичната профилактика. В България държавата плаща за ваксините срещу HPV. Онкогенните щамове - това е причината да се образува рак на шийката на матката.
За съжаление, България е на едно от последните места по прилагане на ваксините срещу HPV. Може би заради вроденото в нашето общество антиваксърство, ние имаме под 10% ваксинационно покритие. В същото време, държави като Финландия, като Австралия почти са изкоренили рака на шийката на матката. За съжаление ние сме на първо място в Европа, както по заболеваемост, така и по смъртност.
И това не е нещо, с което можем да се гордеем. Връщайки се към тютюнопушенето, факт е, че то оказва сериозен ефект върху нивото на имунитет във влагалището. Съответно тези вируси, попаднали там, престояват по-дълго и могат да променят клетките на плоският епител на маточната шийка към предрак и оттам към рак.
- Неотдавна излезе новината, че японците са създали изкуствена утроба. Вие ходите много по конгреси. Какви са технологичните новости, които в последните 5-10 години ще владеят вашата професия?
- Медицината се развива като ураган толкова бързо, особено във времето на интернет, на изкуствения интелект, на високите технологии. Беше очаквано и е абсолютно логично, че ще бъде създадена изкуствена утроба за отглеждане на ембриони и на фетуси и бебета до момента на тяхното раждане. Това предстои да се случи.
Тук е моментът да отбележим: много важно е да се организират така нещата в съвременото общество, че да има сериозна нормативно, правна, морална, етична регулация на цялата тази работа. В това отношение технологиите изпреварват човешкото мислене. И трябва да се вземе предвид, че отделните държави са на различно ниво като развитие. Така че беше очаквано това, което се случва в Япония.
Истината е, че репродуктивната медицина и инвитро технологиите вече заемат изключително важна част в световен мащаб от нашата професия. Благодарение на тези технологии милиони двойки получиха и получават щастието да имат свои рожби. България също може да се похвали с изключително добри резултати.
У нас десетки инвитро центрове работят на световно ниво. Разбира се, това има също своите предизвикателства.
Едно от големите предизвикателства е възрастта на майките. За нас вече става ежедневие ние да родоразрешаваме майки, които за първи път раждат децата си над 45 години, над 50 години. Сами разбирате, че това е малко в разрез с биологията на жената и води с себе си редица непредвидени рискове. Това за нас, акушер-гинеколозите, едно голямо предизвикателство.
И в това отношение трябва да подчертаем, че в Майчин дом се събира най-тежката патология от цялата страна по отношение на бременности. И тази сутрин на рапорта, констатирахме, че за едно денонощие приемаме 7-8 тежки случаи от цялата страна. И то от градове, в които има университетски болници, огромни частни болници, но всичко се праща към Майчин дом.
И когато ние справим с тези тежки случаи, това остава някак си незабелязано. Но дори да има някакъв малък проблем, той така може да се преекспонира, да обиколи новините в цялата страна, че едва ли не да човек да си помисли, че в големите университетски болници се случват само лоши, негативни моменти с някои пациенти, което не е вярно. Истината е, че в Майчин дом се раждат около 4000 деца на година.
За съжаление, преди 30-40 години тези деца са били по 7, 8, 9 хиляди. Тук работят изключително добри специалисти, които не отстъпват, както по отношение на акушерство, така и по отношение на неонатология, анестезиология, патоанатомия. Не отстъпват също така на специалистите в Западна Европа и в Съедините щати.
Интервю на Магдалена Гигова
Оператор Калоян Балабанов
Монтаж Антон Тончев
