Д-р Светлана Спасова и д-р Златко Димитров са специалисти с много богат опит в областта на детската медицина и алергологията.

Професионалните им интереси са в областта на хранителната алергия,  респираторната алергия, алергичен ринит, бронхиална асма,  функционално изследване на дишането, кожно-алергично тестуване,  съвременна диагностика на хранителна алергия и провокационни тестове. 

- Алергиите на генетични фактори ли се дължат или на околната среда? 

- Обикновено са комбинации от двете. Както генетичните фактори,  така и околната среда имат голямо влияние върху самите алергии.  Така че не може да обвиним само едната или само другата причина.  Можем обаче да посъветваме бъдещите родители да се съобразят със следните факти, тъй като много често се говори за превенция на алергията,  в която става дума за генетика, а превенцията започва от семейното планиране. Т.е. ако единият от родителите има алергично заболяване,  независимо какво е то,  рискът за потомството е около 20-30%. Обаче ако и двамата бъдещи родители знаят,  че някой от тях има алергично заболяване, тогава рискът за потомството се увеличава до 50-60%. Така че да, генетиката има много силно въздействие върху бъдещата поява на алергичните болести.

- Може ли да се направи нещо преди да се роди детето или преди да се зачене,  иначе някои хора могат да се обрекат на бездетие? 

- В никакъв случай не трябва да се стига до такъв тип поведение,  да се въздържат от създаване на семейство.  Първо, защото наистина едно правилно поведение, правилно хранене, правилен режим, след това правилния естествения начин на раждане, намалява риска от алергични болести.  Съответният подход на диетични, както ги наричаме интервенции,  също намалява риска.

Въпреки, че генетичният фактор е водещ, правилното поведение по време на бременността, раждането и отглеждането на детето все пак могат да намалят тези проценти. 

- Професор Иван Костов, директорът на Майчин дом,  гостува в подкаста на Блиц Той е яростен поддръжник на естественото раждане,  защото детето придобива през родовия канал специален имунитет. Може ли едно естествено раждане да намали опасността от алергии? 

Да, може, тъй като колонизацията с микроорганизмите е по-различна от тези, които са при секциото. При него колонизацията е съвсем различен вид бактерии, и съответно, когато имаме този вид бактерии, се увеличава рискът от алергични заболявания. А когато е естествено раждането, намалява рискът от развитието на алергични заболявания. Случва се алергиите да се израстат, ако може така да се каже.

- Пубертетът ли е тази граница, в която могат да се променят нещата? 

За съжаление, пубертетът не гарантира израстването,  или както е правилно да се казва, изграждането на толеранс към определени алергени. По-скоро това е периодът, в който алергичните болести имат естествен ход на по-ниска честота и на изграждане на толеранс. Какво имам предви?  Например, при децата, които имат хранителна алергия или атопичен дерматит,  особено при по-ранната им поява, прогнозата като цяло в дългосрочен план не е по-добра.

По-голямата част влизат в ремисия до 5 години, някои до 7 години.  Така че да, пубертетът е периодът, в който част от болестите влизат в една дълготрайна ремисия. 

- А има ли някаква методика, по която родителите да предпазят децата? Едно ограничаване или специална диета може ли да намали проявата? 

- Всъщност това, което винаги съветваме и което трябва да се помни, че ние не трябва да се намесваме особено интензивно в естествения начин на отглеждане, на развитие на децата.

Още повече, имаме доказателства (с всяка измината година стават се повече), че по-късното въвеждане на определени храни, така наречените алергени,  не намалява, а увеличава риска от поява на алергични болести.  Дори нещо, което доскоро звучеше страшно, абсурдно,  като ранното въвеждане на ядки, например при кърмачата до една година, в момента се възприема за нормално около 9 месеца.  Някои автори дори препоръчват по-рано въвеждане между 6 и 9 месеца. Това е свързано с незрелостта на имунната система и по-високата вероятност да се изгради толеранс към честите алергени.  Особено в страни, в които консумацията на фъстъци и на дървесни ядки е сведена до национална специфика. За тези региони намаляването на този риск чрез раното въвеждане е от особено голямо значение. 

- Излиза, че приказката, ако искаш да се предпазиш от микробите,  трябва да свикнеш с тях, важи абсолютно и за алергените.

Всъщност, да. Тук обаче трябва да се постъпва правилно.  Какво имам предвид?  Алергените, както могат да причиняват вреда,  когато експозицията към тях е значима, така могат да бъдат наши приятели.

Т.е. ако храната попадне в подходящото време по правилния начин,  през стомашно-чревната система, тя индуцира толеранс.  Ако обаче тази храна при атопичен дерматит  бъде прилагана върху кожата, т.е. чрез омазване на кожата по време на хранене или чрез прилагане на специални имоленти,  които са растителни - бадемово масло или зехтин,  то се смята, че те могат да предизвикат сенсибилизацията. Кожата не е естествения начин,  по който трябва да попадне алергена в нашия организъм. И вместо да индуцира толеранс, може да се случи точно обратно.

Т.е. това трябва да се случва под лекарски контрол. Всяко рисково дете,  трябва да минава алергологична консултация, за да може да се индивидуализира подходът. До сега говорихме за масови стратегии,  които са на популационно ниво, но разбира се, всеки пациент има своята специфика,  своите особености, своите рискове и поведението е свързано със съобразяването на всичко това.

- Възможно ли един човек цял живот да няма алергия  и внезапно да я отключи? И изобщо на какво се дължи това? 

- По принцип е възможно.  Има възрастни пациенти, които отключват хранителна алергия. 

Но точният механизъм до сега не е открит.  Най-вероятно има промени в системата.  Редица фактори говорят за такава възможност. Аз лично срещам пациенти в своята практика,  които на много късна възраст индуцират алергични реакции. Но няма една единна теория,  която да обяснява тези факти.  Обаче генетичният материал е в непрекъснато взаимодействие с факторите на околната среда.

 Епигенетиката е тази наука.  И всъщност гените не са някак си консервирани,  те са под въздействие на храната,  която приемаме, на радиацията, на електромагнитното лъчене  и на много други фактори, които могат да модифицират. Да не забравяме инфекциите.

До скоро целият свят промени рязко живота си  от една такава инфекция.  Всичко, което изброих, може да въздейства в генетичния материал.

- Има ли тест, някакво изследване,  което да покаже предразположение към алергия преди тя да се е появила? 

- Смята се, че генетичните изследвания могат да дадат такава информация, но алергологичните изследвания,  които се предприемат с оглед на това да се установи рано алергия, за да не се проявят клинични симптоми,  могат да бъдат много объркващи.  И това е честа ситуация  при моите пациенти,  когато  от готовите им изследвания  произлиза някаква много широка диета. Започват да я спазват самостоятелно, за да намалят риска.  Всъщност, това е грешен подход,  поради факта, че първо сенсибилизацията  е в процеса, който виждаме в изследванията,  той може да не бъде клинично свързан.

Пациентът може да яде тази храна,  но понеже в изследването вижда, че има вероятност да се появи чувствителност към нея, вече води до последващо неправилно действие -  премахване на този предполагаем алерген, което пък намалява толеранса. Т.е. всеки от нас,  който се храни с храна, към която е сенсибилизиран  и не произвежда клинични симптоми, няма алергична реакция,  трябва да я приема с оглед на поддържане на този толеранс, тази устойчивост към алергена. Диетите са грешка, ако са неправилно приложени. Точната дума е имунен толеранс, който използваме като термин.

- Пролетта вече е тук и това е времето, в което се пробуждат повечето алергии. Може ли човек да се подготви  предварително, медикаментозно или чрез диета,  за да понесе по-лесно цъфтежа,  полените и изобщо голямото кихане? 

- Може да се подготви. В началото да започне с промивки на назалната лигавица,  евентуално да приема антихистамини.  Но като цяло това нещо най-добре става с имунотерапията,  която ние назначаваме, за да може да бъде елиминирано и сведено до минимум оплакването. Имунотерапията е малка доза алерген под съответен контрол,  който да индуцира толеранс към полените.  Той се прилага в определено време от годината,  когато става въпрос за полените,  има определен период на продължителност и индуцира точно този толеранс.

 А иначе симптоматичните средства, всички ги знаят,  прилагат ги редовно -  антихистамините. Но това не е лечението, а само потискане на симптомите.  Всъщност, пациентите са доста изобретателни,  някои от тях намират начин да отпътуват в регион, в който поленовата концентрация е по-ниска.  Разбира се, това е от гледна точка на едно приключение,  но не  от гледна точка на терапевтично поведение.  Наистина няма как да избягаме от полените,  те са микроскопични частици,  които се разнасят на стотици километри.  Подходът на предварителна подготовка не носи никаква полза, тоест, дори пациентите започнат да пият лекарства много по-рано. Когато влезнат в поленовия сезон,  могат да започнат тогава да приемат медикаментите.  Описаното лечение е симптоматично,  т.е. целим да потиснем симптома,  за да можем да повишим качеството на живота на пациентите,  но истински успешна терапия,  която променя живота на пациентите е имунотерапията. Те буквално идват аз и казват аз не мога да позная живота си. До сега съм имал такива тежки реакции. Ето това е истински успех на алергологията, а не само потискането на симптомите с медикаменти.

- При хранителните алергии може ли да се постигне такъв успех и какви са новостите в тази област?  

- При хранителната алергия също има метод, който се казва десенсибилизация. Той работи на аналогичен принцип,  както при поленовата алергия. Обаче има своята специфика. В момента златният стандарт е  елиминационната диета при доказана алергия и неприемане на алерген дълго време, както и проследяване на алергията. 

Т.е. ако имаме алергия към ягоди, спираме да ги ядем, но за период, който се мониторира чрез съответните алергологични изследвания.  При някои храни обаче този период може да отнеме  десетки години на елиминация и това да не устройва пациентите, защото нарушава тяхното качество на живот,  какъвто е случаят с ядките и с фъстъците. Толерансът към тези храни настъпва  изключително бавно и рядко.

 Много клинични проучвания има по отношение на тези храни, като има различни видове лечение - с прием през устата, под езика и дори трансдермално,  т.е. със залепване на пластири върху кожата.  Но всички тези методи дават възможност да се понесат малки количества от алергена,  така че пациентът да не е изложен на риск от анафилактичен шок или на анафилаксия,  като тя има различни тежести. И не дава възможност пациентът да яде в обичайния, т.е. в размер на една порция от алергена. Това трябва да го знаят пациентите, когато обмислят такъв вид десенсибилизация.  Но тя намалява риска от тежка реакция.

Не се дава гласност, но сякаш много повече хора стигат до такава висока степа на алергия, при която да получат анафилактичен шок. Част от случаите са инцидентни. В последната сесия на Европейската академия по алергология и клинична имунология,  посветена хранителната алергия, първия доклад беше свързан точно с един нещастен случай,  фатален нещастен случай на тийнейджър от развита европейска страна,  който става жертва на некоректното етикетиране на храната.  Т.е. пациента знае към какво е алергичен, спазва диета,  обаче в този сандвич, който той изяжда, не е посочен на алергенът,  така че тук по-високият риск е свързан с неправилното етикетиране на храните и непреднамереният е прием на този алерген. 

- Гледали сме много американски филми, при  които точно алергията е повод за убийство, но да не стигаме до там.  А какво означава СЛИТ? 

- Това е суплингвалната имунотерапия, за която говорих преди мъничко -  приложение на малка доза алерген. Но тя не е единствената имунотерапия,  има и субкутанна имунотерапия, при която  приложението чрез подкожни инжекции.

-  Студовата алергия свърши, обаче сега започва слънчевата.

- Само като се пазим от атмосферните условия ли можем по някакъв начин да ги преодолеем?  Или има и кремове, лекарства? 

Трябва да ги различаваме. Някой път имаме слънчева уртикария, която е много рядка,  а в други случаи -  фоточувствителност.  Т.е. организмът може да излъчва или да бъде покрит с някакви вещества и фактически да стимулира слънцето. Така че трябва да ограничим от една страна приема на тези медикаменти,  които могат да предизвикат слънцето или пък приложението на определени вещества върху кожата,  чрез козметични продукти съдържащи висок фактор  и евентуален прием на антихистамини при слънчева уртикария за по-дълго време. 

- Но само чрез преглед при лекар се установява разликата между двете? 

- Да, малко по-трудно е да се диференцира точно състоянието.  Всъщност едно от основните правила в алергологията е избягване на причината. Независимо дали това е дихателен, алерген, хранителен, медикаментозен или физикален фактор - студ или слънце.  А доктор Спасова спомена фотосенсибилизация,  т.е. някои вещества върху кожата,  които в съчетание с утравиолетова светлина, водят до поява на алергени в кожата,  а те пък водят до проявената реакция.  Ние се опитваме да направим така,  че пациентите да живеят максимално естествено. Да могат пак да се излагат на слънце с правилната защита,  с правилното време за експозиция или съответно да се обличат добре през зимата.  Обяснявам им каква противоалергична защита могат да предприемат.  Но златното правило е,  че колкото по-малко действа този фактор,  когато говорим за физикална уртикария,  толкова е по-добре за намаляване на тежестта на реакциите.

- А какви са тези вещества, които могат да предизвикат? 

- Дори слънцезащитни кремове могат да го предизвикат, когато са с по-ниско качество. Да не забравят нашите пациенти, че приемът на определени лекарства през устата също може да доведе такъв тип реакция.  Някои антибиотици от определени групи, някои обезболяващи средства също могат да доведат до такава фотосенсибилизация.  Спектърът на вещества е доста широк. 

- А атопичният дерматит? Вие казахте, че се проявява при всяко пето дете.

- Да, официалната статистика е 20%,  което е същото. 

- На какво се дължи? Има ли някаква връзка с хранителна алергия? Вродено ли е? Изобщо, как човек да познае, че детето му има атопичен дерматит? 

- Има няколко теории за поява на атопичния дерматит. Хигиенната теория  е много стара.  При нея на първо място се поставя  отдалечаването на хората от всичко естествено.  Т.е. от контакта с фермата,  с мръсотията, с калта, ако искате. И замяната на тази среда с една изключително стерилна такава, в която някои родители се опитват да осигурят идеални условия, всичко да е почистено с дезинфектант, да няма детето контакт с опасни причинители. Това води до сработване на имунната система  в друга посока. Т.е. не към бактериални и паразитни  болести, които слава Богу са много редки,  а в посока на изместване към THH 2 имунен отговор или хуморален имунен отговор с производството на антитела към съответни алергени, понеже вече не се активира другият дял на имунната система. Но както казах, това е стара теория.  Друга теория е тази на така наречената  бариерна дисфункция. През последните  десетилетия са синтезирани над 500 000 нови химически субстанции. Огромен брой.  Как действат те върху кожата? Естествено, негативно. Това са имолиенти, детергенти,  дезинфектанти, агресивни субстанции  с повече киселенност,  това са иритативни реакции, които водят до възпаление на кожата. И тази дисфункция на кожата  е в основата на един много сложен механизъм.

Както самите  алергени проникват през нея когато тя е с нарушена цялост,  така и самата тя включва определени фактори на възпалението,  които поддържат тази реакция. Т.е. това, което говорим за атопичния дерматит -  че факторите на средата са  предпоставка за по-голямата частота на това заболяване. Отделно самата имунна система,  активирайки се, води до самоподдържение на този процес. Т.е. това е един кръг, в който се върти имунният отговор. 

- Доколкото, разбирам, атопичният дерматит не се лекува, може само да се овладява. 

- Има различни методи на подход при това заболяване.

 Най-разпространеният метод, и той е за повечето пациенти с леки до среднотежки  форми, е редовното приложение  на имунетно,  хидратиращо лечение, което има за цел да възстанови интегритета на кожата. И реактивен подход, което значи, че когато има възпаление, тогава се прилагат противовъзпалителни медикаменти, които биват различни видове, левкотриенови антагонисти, кортикостероиди локални. Самите кортикостероиди се подразделят на различна степен  на  сила.

При пациенти с чести обостряния има схеми на продължително приложение на противовъзпалителни медикаменти. Това е така нареченият проактивен подход - ние не чакаме да се възпали кожата, защото знаем, че много висока е вероятността съвсем скоро да се обостри. През последните години  навлизат и някои молекули, които имат за цел да инхибират (потиснат) имунния отговор на определено ниво.  Това са  джак-инхибиторите,  те се прилагат в нашата страна. Това са медикаменти, така наречената биологична терапия, която също вече е достъпна в страната за  дълготраен  контрол на болестта, на тежките и често рецидивиращи форми.

 - Покрива ли се от здравната каса? 

-  Да, покрива се. 

- Вие споменахте кортикостероиди, не е ли вредна  дълготрайната им употреба? 

- Не сме споменавали дълготрайната потреба.  Да, човек когато има някакъв проблем се маже  или пие съответно.  Това, което казах е проактивно лечение с продължително приложение на противовъзпалително,  но под противовъзпалително нямахме предвид калциневриновите инхибитори. Това е една група, която има противовъзпалителен ефект, но това не са кортикостероиди. Въпреки, че кортикостероидите имат  своето място в лечението на атопичния дерматит, когато биват прилагани своевременно с правилната продължителност, правилната доза с правилен избор на медикамента. Тоест, това е един много, много важен елемент от лечението на атопичния дерматит.  И не трябва да ги ползваме дълго,  но когато се налага... 

- Една млада дама никога няма да пие кортикостероиди като знае, че от тях се напълнява.

- Когато има проблем,  ще го пие. Бих искал да се фокусираме върху това, че ние говорим за локални кортикостероиди, тоест, за кортикостероиди,  които се намазват върху кожата, говоря за по-съвремените от тях с пренебрежимо ниска системна бионаличност.

На практика, концентрациите не водят до никакви нежелани реакции.

- Един любим въпрос на антиваксерите. Отключват ли алергии ваксините? 

-  Редно е, когато се дава  мнение по такъв  изключително важен въпрос,  да се вземат научните доказателства. Ние в момента не разполагаме с данни, които да сочат, че  ваксинопрофилактиката може да причини по-висока честота на атопичен дерматит.  

Аз говоря принципно за всякакви видове алергии.  Защо споменах  атопичния дерматит или хранителната алергия? Защото всъщност тяхната поява най-често е в кърмаческа възраст. Това е периодът, в който имунизационният календар е най-интезивен. Тоест, през първата годинка се прилагат най-много ваксини. Логично е да си поставим въпроса не са ли свързани тези ваксини с появата на атопичен дерматит, хранителната алергия,  понеже другите алергични болести,  говоря за атопичната бронхиална астма,  а не за неалергичната,  се появят малко по-късно - към 4-5 годишна възраст.

Това, което тревожи родителите са ваксините и появата на атопичния дерматит и хранителната алергия именно в този период. Нямаме  научни доказателства,  че ваксините водят  до по-висока честота  на тези болести. 

- Когато се появи алергия, първото което вашите колеги казват е махнете домашния любимец. Не трябва ли да се направят все пак някакви по-подробни тестове, защото това е стрес за всички страни  и може да причини  емоционална травма  на едно дете, например.

- Първо, трябва да се консултират с алерголог, преди да махнат домашния любимец. Хубаво е да се направят тестове.  Естествено, ние оценяваме, когато хората са привързани и предлагаме алтернатива.  Да, и за това нещо има имунотерапия,  така че не трябва да се бърза. За повечето  домашни любимици можем да предложим  алтернатива, вместо да ги изведат от дома. Домашният любимец е член семейството. С  лека ръка не бих посъветвал мой пациент  да се раздели с кучето или с котката си, ако няма доказателства за липса на алтернативен  подход.

Какво имам предвид? Първо, не е факт, че домашният любимец е  причина за страданията на конкретния пациент. Ние го доказваме чрез консултацията с алерголог. Понякога се налага да мине месец и повече,  тоест да изведем животното от от жилището, после пак да има контакт с него  за определен период, за да видим дали симптомите ще изчезнат или ще се усилят.

 Алергологията не предполага  само извършване на определен тест, а  наистина индивидуален подход при всеки един случай и при всеки един пациент.  И най-радостното е, че имаме  имунотерапия при тези пациенти,  които не виждат никакъв друг вариант,  освен да продължават ежедневния контакт с животното.

- Напоследък отвсякъде ни заливат реклами за пробиотици, които са едва ли не универсален боец, помагат за всичко. Какво ви е мнението за тях? 

- Те имат своето място, но да, могат да подпомагнат, обаче не са  основното лечение на  алергичните заболявания. Правят се изследвания с тази цел, но все още не може да разчитаме само на пробиотика като лечение за алергично заболяване. Има редица проучвания, но те са фокусирани върху  определени болести, например атопичният  дерматит, възпалителните чревни заболявания, при които смятат, че модулирането на чревната флора може да намали тежестта  и дори да редуцира риска от поява.  Но  приемането на пробиотици  като масов подход не трябва да бъде пропагандирано. Трябва да видим пациентът в рискова група ли е, как е роден, как се е хранил  след  раждането...Имаме и методите за анализ на чревнатата флора, има ли дисбиоза или няма.  Съществуват и редица други вещества, които  освен пробиотиците подпомагат  нормализирането  на флората.

Тук отново  говорим за персонализирана медицина. Няма  лекарство, което е подходящо за всички пациенти. 

- В началото Вие споменахте, че  ако двамата родители имат някакви алергии, вероятността за детето  да притежава и двете или поне едната  е много голяма.  Какъв съвет бихте дали? Първо да се роди  по естествен начин и после? Трябва ли непременно да се храни с екологични продукти?  Трябва ли да е в стерилна среда или да има достъп до микроби и до алергени? Да му се разреши ли  контакт веднага с домашен любимец и така нататък? Изобщо, има ли някакви универсални  насоки  поне? 

- Универсална формула няма за всеки, наистина.  Много е индивидуално, но  ако се ограничи детето от всички неща, това е извън  хигенната теория, която  допреди малко обяснявахме,  и хигенната хипотеза. Всяко едно нещо както може да помогне, така може и да навради. Зависи от дозата.  Ако трябва да резюмираме, това, което трябва да направят бъдещите родители,  най-вече бъдещата майка, е просто да води здравословен живот, да има  възможност за естествено раждане  и след това за кърмене.  Това са съвсем прости неща  и както казва народът “Много хубаво не е на хубаво”. Какво означава стерилна среда? Това означава нанасянето на всички вредни вещества от препаратите в големи количества по всички повърхности, което води  точно до увеличения риск чрез тази  бариерна хипотеза.

Тук не коментираме, че извън някаква нормална чистота трябва да се отглежда детето,  но определено не бива да се прекалява с почистващите средства и с дезинфектанти. В никакъв случай. 

Интервю на Магдалена Гигова

Оператор Калоян Балабанов

Монтаж Антон Тончев